心臓・脈管2


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更新日時  2012-09-09 21:03:02 (Sun)

問題43
Ⅱ音の奇異性分裂を生じるのはどれか。2つ選べ。
a.心室中隔欠損
b.大動脈弁狭窄症
c.僧帽弁閉鎖不全症
d.肺動脈狭窄症
e.左脚ブロック

出典106スレ18 ??氏
+...
解答
正解:be
解説
まずⅡ音の奇異性分裂とは何か?
Ⅱ音は大動脈弁と肺動脈弁が閉まる音で、大動脈弁閉鎖音→肺動脈弁閉鎖音の2つから構成される

これが吸気時には静脈還流が増加するため右室の駆出時間が延長し、
肺動脈弁閉鎖が遅れるために大動脈弁閉鎖音と肺動脈弁閉鎖音の間が大きくなる(正常の呼吸変動)

これが左室の駆出時間が延長する疾患だと大動脈弁閉鎖音が遅れるために
肺動脈弁閉鎖音→大動脈弁閉鎖音の順になり閉鎖音の間隔が吸気より呼気時に広がる
これが奇異性分裂です
つまり今回は左室の駆出時間が延長する疾患を選べばいいわけです
左脚ブロックは左室の興奮が遅れるのだと考えてください。

今日、俺の1番の収穫というか勉強になったのは、Ⅱ音の奇異性分裂。
どうしても、調べる気になれなくて今日まで来て、納得できたわ。
ここで質問することすら忘れていたw
今後国試とか関係なしに、役に立ちそう。

問題44
房室ブロックを合併しやすいのはどれか。2つ選べ 。(正答率は61%)
a.急性下壁心筋梗塞
b.WPW症候群
c.特発性心室頻拍
d.肥大型心筋症
e.心筋炎

出典106スレ18 ??氏
+...
解答
正解:ae
解説
心筋炎ではほとんど全ての不整脈が起こり得るということが言いたいだけでした。

問題45
大動脈弁閉鎖不全症について適切でないのはどれか。
①収縮期血圧上昇
②拡張期血圧上昇
③大動脈弁領域の収縮期駆出性雑音
④上行大動脈拡大
⑤左室内径拡大

出典106スレ19 ??氏
+...
解答
正解:②
解説
大動脈弁閉鎖不全症では、収縮期血圧は上昇し、拡張期血圧は低下して脈圧が大きくなる。
○①収縮期血圧は上昇する。
×②拡張期血圧は上昇しない。下記参照。
○④上行大動脈拡大は、梅毒による炎症で上行大動脈の動脈瘤がおこることによることが多いようだ。

大動脈瘤の原因 好発部位 特徴 大動脈瘤の形状
………………………………………………………………………………………
①動脈硬化 腹部大動脈 60~70歳代の男性 紡錘状
②感染 上行大動脈 梅毒性・大動脈弁閉鎖不全症を伴うこと多い 嚢状
③外傷 左鎖骨下動脈起始部の下行大動脈 仮性大動脈瘤が多い 嚢状
④Marfan症候群 上行大動脈 大動脈弁輪拡張症(AAE)の形が多い AAE
大動脈瘤を見たら、梅毒感染の有無を必ずチェック

脈圧の増大する疾患と減少する疾患
増大する疾患
PDA動脈管開存症
大動脈弁閉鎖不全症
甲状腺機能亢進症
動脈硬化症
頭蓋内圧亢進(髄膜炎や脳膿瘍など)
急性の貧血、発熱

減少する疾患
収縮性心膜炎
心タンポナーデ
問題46
僧帽弁閉鎖不全症(MR)で見られないの2こ
aⅡ音奇異性分裂
bCarey-Coombs雑音
c左2弓突出
d左心房圧波形でv波増高
e心電図Ⅱ誘導でP波尖高

出典106スレ19 ??氏
+...
解答
正解:ae
解説
×aⅡ音はⅡaが早くなり、幅広く分裂します。奇異性分裂はⅡaが遅くなる物でASや左脚ブロックなどでみられます。
○b有名ですが、相対的MSですね。
○c肺高血圧から右心不全を呈し、PAも拡大します。 胸写では左Ⅲ弓(左心耳)と左Ⅳ弓(左室)突出の方が有名ですかね。
○d左心房圧波形でv波増高。聞き慣れないかと思いますが、心室収縮が僧帽弁を伝わって出来る波です。
MRがあると、逆流によりv波が増高します。ちなみにMSでは心房収縮によって出来るa波が増高します。
覚えやすくていいですね。
×e心電図Ⅱ誘導でP波尖高。これは肺性Pと言い、右房負荷所見です。
左室負荷では2峰性となり、僧帽性Pと呼ばれます。併せてV1誘導も確認では"~"こんなP波が見えます。

Ⅱ誘導P波陽性成分は前半が右房、後半が左房成分ですよね。
両心房に負荷がかかると、幅広く高さが増し、尖高とは呼べないと思います。
増高としなかったのはこの為です。

なるほど!
そうだよな。幅広く高くなるってのと尖高ってのを使い分けてるわけね。
尖がるかなー?って、最初は悩んだんだよ。
すっきりした。
サンクス!
問題47
まず行う処置として正しいもの一つ
a心室細動-アミオダロン投与
b慢性心房細動-同期除細動
c発作性上室性頻拍-Valsalva手技
d偽性心室頻拍-非同期除細動
e心房粗動-プロカインアミド投与

出典106スレ19 ??氏
+...
解答
正解:c
解説
リドカインは心室性で
他の薬はほぼ上室性期外収縮に使う。
でもWPWにはジギタリスとベラパミルは禁忌。
三度とか徐脈性にはイソプロテレノール
こんぐらいで乗り切っているが。

a.一瞬鼓動を止める劇薬、「まず」では使わない
b.心房性じゃ意識あるので拷問
c.救急室のPVSTプロトコルにあるのを思い出した
d.知らん
e.徐脈に使うので多分無い
(解説)
a心室細動ーまずは除細動です。アミオダロンは再発予防などに使いますが、まず使うことはありえません。
b慢性心房細動。>>455の通り静脈麻酔で意識落としてから使います。
しかし言いたかった点はそこでは無く、慢性心房細動に同期除細動かけたとしても、洞調律に戻ることはまずありません。
よってリズムコントロールよりレートコントロールを優先します。また血栓形成が予想されるので禁忌判定されかねません。
c発作性上室性頻拍ーValsalva手技が正解。正解が簡単でしたか。
d偽性心室頻拍はWPWに心房細動が合併した病態です。よってⅠa群です。
ですが、血行動態が安定しない場合は非同期除細動も行うとの記載を見つけてしまいました…不適切だったかもしれません。
e心房粗動にプロカインアミド投与すると、心房のレートが落ちて今まで4:1程度だった伝導が1:1になってしまい、逆説的頻脈を生じえます。なので、ジギタリスなどで房室伝導を落としておく必要があります。これはちとマニアックでした。
問題48
VSDで正しいのを一つ
a心音Ⅱp亢進を聴取するので手術禁忌
b2RSBに拡張期雑音を聴取するので手術
c3LSBに全収縮期雑音を聴取+thrill触れるので手術
dQp/Qs=3なので手術しない
e成人の先天的心疾患として最多

出典106スレ19 ??氏
+...
解答
正解:b
解説
×a心音Ⅱp亢進は肺高血圧を示唆しますが、これだけでは禁忌になりません。
Eisenmenger化=RLシャントが出て初めて禁忌となる。
○bは高位VSDにAR合併をイメージして作りました…が最強点は3LSBが適切だったと考えています。
これはオペ適応となります。正解の選択肢だっただけに申し訳無いm(_ _)m
×cは小欠損をイメージしました。IEの予防は必要ですが、経過観察ではないでしょうか。
×dQp/Qs=3はシャントが多く、Eisenmenger化が懸念され修復手術が必要です。yn的には1.5-2.0を超えるとオペ適応。
×eこれは国試にも出たと思いますが、出生時は最多ですが、自然閉鎖が1/3に生じます。成人ではASDが最多。
qp/qsが1以下は問答無用にオペ適応なし?

はい、その通りです。
Qp/Qs=肺血流/体血流で、1を切ると体血流の方が多い事になります。
それがつまりRLシャントです。

Qp/Qs=1はあくまでシャント無しで、右左室の収縮力が同じではありません。
当然左室の方が強いですよね?
この状態でオペすると、左室のフォローがあって保たれていた肺血流が、右室だけの頑張りでは保てなくなります。
つまり右心不全で打つ手なし。。。
問題49
ジギタリスの作用を増強しないもの。1つ
aサイアザイド
b副甲状腺機能低下症
cネフローゼ症候群
dCushing病
e肝硬変

出典106スレ19 ??氏
+...
解答
正解:b
解説
ジギタリスは、低K・高Caで作用が増強されます。(続発性腎性尿崩症の原因電解質異常と同じなので、併せて覚えるといいと思います。)
また血中ではアルブミンと結合するため、低Alb血症ではフリージギタリスが増え作用が増強されます。(この点はご存知の通りCaと同じです。)

Caの吸収抑制
→PTH↑
→骨再吸収↑
→骨粗鬆症+高Ca
らしい、骨とセットで覚えれば忘れにくいかも
問題50
106A1 心不全に特徴的な心音はどれか?1つ選べ。
a、Ⅲ音(3音)
b、駆出音
c、大砲音
d、クリック音
e、心膜ノック音

+...
解答
正解:a
解説
○a、Ⅲ音(3音)が聞こえるもの
MR、VSD、心不全、心筋症 、健常者(40歳位まで)

Ⅳ音(4音)が聞こえるもの
AS、HOCM、心不全

MTMの説明でもしっくり来ないので丸暗記
  • 心不全はどっちも←重要
  • 3音は弁慶が股開いて万個がガバガバなイメージ(僧が股開く=僧帽弁閉鎖不全、万個がガバガバ=下に穴が=VSD)
  • 4音はA弁が狭い=AS、HOCM
         HOCM(閉塞性肥大型心筋症)     DCM(拡張型心筋症)
………………………………………………………………………………………………………………………
薬剤       β遮断薬とベラパミル(ワソラン)      β遮断薬とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
過剰心音     まずⅣ音(4音)             まずⅢ音(3音)
問題51
100A23 僧帽弁逸脱による僧帽弁閉鎖不全
26歳の女性。会社の健康診断で心雑音を指摘。164㎝、体重50㎏。体温36.2℃。呼吸数16回/分。
脈拍56/分、整。血圧112/72mmHg。心エコー図別紙
心エコー図(A大動脈弁が開放している収縮期のエコー図で、左心室から左房内へ逸脱する僧帽弁後尖が見える。
B図:逸脱した僧帽弁から発生するモザイクエコーで僧帽弁逆流の所見)
この病態に特徴的なのはどれか。2つ選べ。
a収縮後期雑音 b1音の亢進 c収縮中期クリック d拡張期潅水様雑音 e連続性雑音
+...
解答
正解:ac
解説
僧帽弁逸脱により、収縮中期~後期にクリック音を聴取し、これに引き続き僧帽弁逆流による高調性の収縮後期雑音を心尖部に聴取する。
×b 1音は僧帽弁閉鎖不全では減弱する(亢進は僧帽弁狭窄の所見)
×d 拡張期潅水様雑音は、大動脈弁閉鎖不全症、肺動脈弁閉鎖不全などで聴取する。
僧帽弁逸脱の主な聴取所見
1)収縮中期~後期クリック音→最も特徴的。弁逸脱による腱索の急激な索引、あるいは反転した弁帆の急激な緊張による音
2)心尖部逆流性収縮後期雑音
3)拡張早期過剰心音
僧帽弁逸脱では、感染性心内膜炎のリスクが高い。
問題52
(WPW症候群の上室性頻拍のケース)29歳の女性.突然の動悸を主訴に来院した.
これまで心電図に異常を指摘されたことはない.
意識は清明.血圧118/70mmHg.心電図を次に示す(デルタ波、PQ時間短縮、QRS延長、上室性頻拍)
治療薬として適切なのはどれか.
a アトロピン
b アドレナリン
c イソプロテレノール
d アデノシン(ATP)
e リドカイン
+...
解答
正解:d
解説
アデノシン:アデノシンA2受容体を介した冠動脈拡張作用を利用して,十分に運動負荷をかけられない患者への心筋シンチグラフィ施行時の診断補助薬に用いる
WPW症候群
症状
①頻拍発作が生じなければ、通常、無症状である。
②発作性上室性頻拍出現時(頻度70~80%)には、動悸や胸痛が生じる。
③発作性心房細動出現時(頻度5~30%)に心室細動を生じ、急死することがある。

治療
①WPW発作(-)の例では経過観察とする。
②発作性上室性頻拍出現時にはすぐに迷走神経刺激をおこない、無効ならATP(アデノシン)またはCa拮抗薬(ベラパミル商品名ワソラン)を静注する。
③WPWで発作性心房細動にはⅠa群の抗不整脈薬(プロカインアミド、ジソピラミド)を静注し、無効なら電気的除細動を行う。←←93F8出題(心房細動にジソピラミドを選ばせる)
④再発予防には、カテーテルアブレーション(高周波による副伝導路の焼却)を行う。
⑤ジギタリスやCa拮抗薬は正常伝導路のみ抑制するため副伝導路の伝導性を更新させるため、WPWに伴う心房細動に対して使用するのは禁忌である。
<抗不整脈薬>
Ⅰ群a;プロカインアミド、ジソピラミド、心房性:心房の不応期を延長させ、副伝導路にも抑制的に働き除細動が期待できる。
Ⅰ群b;リドカイン、心室性
Ⅰ群c;ピルジカイニド、心房性
Ⅱ群;βブロッカー、洞性
Ⅲ群;アミオダロン、心室性
Ⅳ群;Caブロッカー、洞性

頻脈
AFLやPSVTで頚静脈洞マッサージ等の迷走神経刺激やATP(アデノシン)が有効。

WPW症候群ではPSVTや心房細動Afが起こりやすい。心房細動を起こした場合は、AV blockerであるベラパミルやジゴキシンは禁忌でIaを用いる。
Afは偽性VTというように幅の広いQRSに見える心電図波形(幅は広いけどとがっている)を呈するので注意。

注)ベラパミルは、上室性頻拍には使用する。心房細動には禁忌!!
問題53
Fllot四徴症について正しいもの1つ
a.右室収縮期圧は左室収縮期圧より高いことが多い。
b.右室で酸素飽和度の上昇がみられる。
c.1歳までに根治手術を行う。
d.大部分の例にBlalock-Tassing手術が行われる。
e.心拡大はみられない
+...
解答
正解:e
解説
×a.右室圧=左室圧
×b.右左シャントのため
×c.1~3歳が根治手術に適する
×d.チアノーゼ発作のある例に
○e.心不全にならないので、心臓の大きさは正常

木靴心は拡大してるとは言わないのか
上が凹んでその分でてるだけだからか
問題54
感染性心内膜炎の急性期に手術適応となるのはどれか、3つ選べ。[92B23]
a 疣贅の存在
b 膿瘍の形成
c 心不全の悪化
d 反復する塞栓症
e ペニシリンアレルギー
+...
解答
正解:bcd
解説
原則:疣贅が認められたら、抗菌薬治療を開始して、
(3~10日)も感染所見が持続したり頻発する場合に手術。

YNだとIEの手術適応は
(1)頻発塞栓
(2)心不全悪化
(3)内科的コントロール不能状態
(4)真菌性心内膜炎
(5)人工弁に伴う心内膜炎
(6)膿瘍形成
感染性心内膜炎の外科的治療の適応のガイドライン
〔自己弁および人工弁心内膜炎に共通する病態〕
A手術有効
1.弁機能障害による心不全の発現
2.心不全や肺高血圧を伴う急性逆流弁
3.弁輪膿瘍・仮性大動脈瘤形成および房室伝導路障害の出現
4.真菌性心内膜炎
5.適切な抗菌薬治療後(3~10日後)も感染所見が持続したり頻発する患者で,
心エコー検査上の病変が確認される場合

疣贅を理由にした手術適応は、
1.可動性のある10mm以上の疣贅の増大傾向
2.塞栓症発症後も可動性のある10mm以上の疣贅が観察される場合 と。
問題55
感染性心内膜炎を疑う患者における血液培養について正しいものを2つ選べ。
a 同じ日に3回以上血液培養にかける。
b 患者が発熱しているときを見計らって採血する。
c 採血は静脈からで充分である。
d 使用する培地は嫌気性菌用培地のみで充分である。
e 血液培養前に抗菌薬を投与していると検出率が落ちる。
+...
解答
正解:ce
解説
検査回数は2回/日以上で3日間連続でおこなう。
動脈血と静脈血培養で検出率は差がない。
×a 検査回数は2回/日以上で3日間連続でおこなう。
×b IEは持続感染なので発熱してるときじゃなくてもおk
○c 動脈血と静脈血培養で検出率に差が無いので静脈からだけでよい
×d 好気性菌用培地も必要
感染性心内膜炎のところはYNに2ページにわたって記載されているので
読んでおくと良いよね
感染性心内膜炎の主要所見の一つとして、感染性脳動脈瘤が有名。
感染性心内膜炎では疣贅の一部の断裂や、感染性血栓による四肢動脈閉塞を生じる。
問題56
過去スレ見るとⅢ音はMTMが直前に予想してあったようだね。
定番中の定番問題。107回もでると予想。

106A1心不全に特徴的な心臓の聴診所見はどれか。(正答率:94.5%)
aⅢ音 b駆出音 c大砲音 dクリック音 e心膜ノック音 

+...
解答
正解:a
解説
○aⅢ音は右心不全でも左心不全でもどちらでも聞こえる心音。
×b駆出音は心室流出路の心雑音。
×c大砲音はⅠ音の異常亢進。完全房室ブロックや房室解離で聴取。
心房収縮と心室収縮が重なったときに発する心音。
×dクリック音は僧帽弁逸脱症候群で収縮期に聴取する過剰心音。
×e心膜ノック音は、収縮性心膜炎で異常亢進したⅢ音が聴取される。

Ⅲ音が聞こえるもの
MR、VSD、心不全、心筋症 、健常者(40歳位まで)

Ⅳ音が聞こえるもの
AS、HOCM、心不全

MTMの説明でもしっくり来ないので丸暗記
  • 心不全はどっちも
  • 3音は弁慶が股開いて万個がガバガバなイメージ(僧が股開く=僧帽弁閉鎖不全、万個がガバガバ=下に穴が=VSD)
  • 4音はA弁が狭い=AS、HOCM

Ⅲ音のポイント
左側臥位 ベル型 心尖部 Ⅱ音のすぐ後 心不全・MR・VSD 低音←ポイント大切

Ⅲ音の聴かれる疾患
心不全で聴取しやすい。(右心不全、左心不全とも)
MR、VSD、ARで聴かれることが多い。
ASD、MI、PDA、心筋梗塞、拡張型心筋症、心筋炎で聴かれることがある。

Ⅲ音は高音?低音?
正解:低音
Ⅰ音>Ⅱ音>Ⅲ、Ⅳ音の順に高音
(高音←←低音)

ベル型で、左側臥位にして、心尖部に軽く当てて聞くと聴取しやすい。
問題57
心筋梗塞などの放散痛とかどういう機序で起こるか知ってる人いたら教えてください。

+...
解答
解説
(Anginaとは) のところに
虚血が起こると、どうして痛みを感じるの。
虚血により心筋細胞がアシドーシスに陥り、ブラジキニンなど多くのメディエーターを出す。
それが血流に乗って、脳で痛みとして知覚される。
もう一つの機序は、C7-T4の脊髄神経でありそれが肩への放散痛として知覚される。
 と書いてある。


別の解説も見つけた。

胸痛:デルマトームC7-T1への放散痛(PHD.179)。
デルマトームT1-T4への放散痛(IMD.418)→胸骨裏側、左上肢の尺側側、頚部、下顎部
痛みは虚血により生じた代謝産物(アデノシン、乳酸)が局所の神経終末を刺激することで生じる

PDH.179
心筋梗塞の症候
特徴的な疼痛 持続性で、ひどい痛み、典型的には胸骨下痛
交感神経による作用 発汗
皮膚が湿って冷たく感じられる
副交感神経による作用 悪心・嘔吐
http://meddic.jp/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E7%AD%8B%E6%A2%97%E5%A1%9E

救急の関連痛を調べたら、下記と書いてある。

関連痛(放散痛)
関連痛とは,痛みの原因となっている内臓からの求心神経が入る脊髄と同じ
高さの神経の支配を受けている皮膚に感じる痛みのことをいう.
たとえば,心筋虚血の痛み刺激は交感神経節を経て,T1~T4 に入る.
そのため T1~T4 を中心とした皮膚分節すなわち胸骨裏面,左上肢の尺骨側,頸部,下顎などの痛みが感じられる.

気になってたのが解決して、すっきりしました。
交感神経節由来の痛みだったんですね、納得です。
ツールボックス

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