精神科

更新日時　2012-09-12 22:47:15 (Wed)

問題1
一次妄想と二次妄想の違いは？

...

解答
「一次妄想」と「二次妄想」
古典的には、まったく根拠を持たない妄想を一次妄想（「あの人はまだ自分がxxであることに気づいてない。」
「おれはナポレオンの生まれ変わりだ」「近所の人たちが私を電波で攻撃している」など）、何かしらの経験と
関わりがある妄想を二次妄想（「私の病気は不治の病なのだ」「皆の不幸は私のせいなのだ」など）と区別している。
しかし、一次妄想と考えられる妄想にも本人なりの理由が存在している場合も多く、真の無意味で根拠のない妄想はまれである。
了解可能か否かで一次妄想と二次妄想を区別するという定義もあるが、
「私の病気は不治の病なのだ」という妄想も抑うつ気分から悲観的妄想が出現していれば理解可能であるが
健康なひとがそのような妄想をもっていれば了解不能であるため、これらの区別は難しい。
偏見との区別も難しく、考えの根拠を聴取し、ひとつひとつ反証していくことで妄想と明らかになるが、
文化が異なる反証であるとその方法は有効ではなくなる。

さらに一次妄想は以下の5つに細分化されている。

1.妄想気分：周囲がなんとなく意味ありげで不気味と感じる。形容ができないがそこから具体的な判断がおこり妄想となる。
2.妄想知覚：正常な知覚に特別な意味づけがなされる。それが強固な確信となり訂正が不可能である。
3.妄想表像：とんでもないイメージを抱く。
4.妄想覚性：途方もないことを察知するが実体には何も理解できていない。
5.妄想着想：ある考えや古い記憶が突然思いがけない意味をもって思い出され、強固な確信に至ること。

妄想知覚などは統合失調症でよくみられる現象である。
具体例は漫画ブラックジャックによろしくなどで詳しく描かれている。
二次妄想はうつ病でよく見られる現象である。心気妄想、微小妄想などが有名である。
「なんとなく胃が痛い、病院にいって検査しても異常がない、心療内科の受診を勧められ、
それでうつ病と診断される」こういったエピソードが心気妄想には多い。

問題2
身体依存が最も形成されやすいのはどれか？１つ選べ。

①アルコール
②コーヒー
③解熱薬
④覚醒剤
⑤有機溶剤

...

解答
1（正答率：７８％）
解説
①アルコール：身体依存があるとなっている。
身体依存は①アルコールと書いてあった。
④覚醒剤は、代表的なアンフェタミン、メタンフェタミンなどに依存性があり、
強い精神依存と精神症状などが知られている。

覚せい剤もトピックス。
意外と正答率が低い気がする。

問題3
５８歳の弾性。言動を心配した妻に伴われて来院した。５０歳時に手指振戦が出現しParkinson病と診断され、L-dopa治療開始。
５６歳時には身体の硬さが気になり、L-dopa増量を医師に懇願し、どんどん増量された。
１年前から妄想と幻聴が始まった。
会社を退職し、気分が高揚して、昼夜逆転の生活となる。インターネットに没頭して高額の物を購入。
性的欲求が亢進し妻に迫り、拒まれると怒り出す。
対応として適切なのは、どれか。
①抗不安薬
②抗てんかん薬
③抗コリン薬の大量投与。
④非定型抗精神病薬
⑤L-dopa投与を直ちに全量中止。

出典：１０４回D59

...

解答
④（正答率：89.8％）
解説
Parkinson病のドパミン補充療法中に生じた精神病性障害の治療法を問うている。
診断：物質誘発性精神病性障害
過度のドパミン補充療法の可能性

×①～③抗精神病作用はない。
○④非定型抗精神病薬はドパミン遮断作用が弱いのでParkinson様症状をあまり悪化させることがなく、
抗精神病作用を発揮する。そのためL-dopaの副作用を漸減することができる。
×⑤L-dopaの突然の中断により悪性症候群を生じることがあるため、漸減してゆかなければならない。

出題者コメント
１０５回は、悪性症候群の問題も要注意だし、
今年は猛暑で、アルコール依存症で入院したケースが多かったと新聞に出ていたので、
アルコール依存症が出るかも。
過去問にアルコール依存症の人を保健所の精神保健相談？（アルコール相談？）に紹介するとか
でていたような気がする。
普通は、精神科専門病院に紹介するのが良いと思うけどね。

問題4
二次（または続発）妄想を呈しやすいのはどれか。3つ選べ
１．拘禁精神病
２．症状精神病
３．統合失調症
４．感応精神病
５．祈祷精神病

出典：スレ15　122氏

...

解答
1,4,5
解説
１．拘禁という特殊な状態から二次妄想を呈する
２．意識混濁の回復期(通過症候群）に見られることがある。一次妄想
３．一次妄想が特徴であるが、一次妄想より派生して二次妄想の見られることも多い。
　　つまり、妄想が次々に妄想を出現させ(妄想構築)、体系化することがある(妄想の城)
４．精神病を呈したものと密に接することで、発端者の精神症状の一部を共有した状態。
　　発端者と分離することで症状が改善することが多い。二人組精神病とも言う。
５．祈祷者に対して強い感動が起こり、精神病症状を呈するもの。二次妄想が見られる。

問題5
うつ病でみられるのはどれか。
a 思考制止
b 思考途絶
c 思考化声
d 妄想知覚
e アンビバレンス

出典：101F-8

...

解答
a
解説
a 思考制止　→デプレ
b 思考途絶　→シゾ
c 思考化声　→シゾ
d 妄想知覚　→シゾ
e アンビバレンス　→シゾ

問題6
32歳の女性。 １年前に夫婦げんかの最中に動悸がひどくなり、 息が苦しくなり、 気が遠くなり、
体が弓なりの緊張状態となって近医で処置を受けた。
その後、同 様の発作の頻度と持続時間とが増加した。
最近では夫婦仲も冷えて離婚話も出て きたが、その話が出るたびに発作を繰り返し、外来受診となった。
身体的異常 はない。
最も考えられるのはどれか。
ａ うつ
ｂ てんかん
ｃ 統合失調症
ｄ 解離性障害
ｅ パニック障害

...

解答
正解：ｄ
精神の卒試終わってるからゆゆう
ｄだ　いわゆるヒステリー

問題7
うつ病について特徴的なものを2つ選べ
a 思考途絶
b 精神科における入院患者数が1番である
c 回復期の自殺
d 1次妄想
e 貧困妄想

出典：

...

解答
正解：ce
解説
×a 思考途絶→トウシツ
×b 精神科における入院患者数が1番である→トウシツ
○c 回復期の自殺
×d 1次妄想→二次
○e 貧困妄想

うつ病の回復期の自殺に注意

問題8
疾患と治療で誤っているものを全て選べ(２つ)
a 小児自閉症－メチルフェニデート
b Tourette症候群－ハロペリドール
c 睡眠スケジュール障害－ メラトニン
d レム睡眠障害－プラミペキソール
e むずむず足症候群－クロナゼパム

出典106スレ11　431氏

...

解答
正解：ad
解説
cはメラトニン受容体作動薬のことか？

問題9
神経性食思不振症で正しいものはどれか。３つえらべ。
a GHは高値
b LDLは低値
c T3は低値
d 都市部に多い
e 恥毛が抜ける

出典106スレ20　？？氏

...

解答
正解：acd
解説
○a GHは高値 ⇒低栄養によってIGF-Ⅰ↓、フィードバックでGH↑
×b LDLは高値→コレステロール↑
⇒諸説あるが、飢餓状態でエネルギー需要が高まり、糖不足なので肝でのコレステロール産生↑
　ネットで、食べない→胆汁出さない→血中コレステロール産生↑で説明されている人も…
　どういう理屈かわからんが、事実としてコレステロール↑となっているのは有名らしい
○c T3は低値
⇒T4→でT3↓rT3↑(lowT3症候群)
○d 都市部に多い ⇒そのとおり
×e 恥毛は抜けない ⇒恥毛、腋毛は正常で、産毛が増加する。(下垂体機能低下との鑑別)

問題10
統合失調症の陰性症状改善に用いるのはどれか
a イミプラミン
b フルボキサミン
c ハロペリドール
d リスペリドン
e パロキセチン

...

解答
正解：ｄ
解説
×aイミプラミン（トフラニール）は三環系抗うつ薬
×bフルボキサミン(デプロメール、ルボックス)は、うつ病・うつ状態，強迫性障害に効果のある選択的セロトニン再取り込み阻害薬。
×ｃハロペリドール（セレネース）は統合失調症の陽性症状に効果のある抗精神病薬
○ｄリスペリドン（リスパダール）は統合失調症の陽性症状と陰性症状に効果のある抗精神病薬。双極性障害（躁鬱病）にも効果がある。
×eパロキセチン（パキシル）はうつ病，うつ状態，パニック障害，強迫性障害に効果のある選択的セロトニン再取込み阻害剤

問題11
解離性〈転換性〉障害の症状として誤っているのはどれか。[99E7]
a 健忘
b 失神
c 離人症
d けいれん
e 多重人格

...

解答
正解：b
解説
○a健忘は、解離性健忘とも言う。
×b精神症状として意識障害を示すこともあるが、完全に失神してしまうことはないということで。
○c離人性障害とも言う。
○d感覚障害、視力障害、疼痛、けいれんなどの神経系の症状をみることが多い。
○e解離性同一性障害（多重人格障害）とも言う。

解離性障害とは、いわゆるヒステリーのこと。
ヒステリーは，精神的葛藤が身体症状として現れる転換性障害と，精神症状として現れる解離性障害を含む概念である．
身体症状としては，歩行障害，感覚障害，視力障害，聴力障害，疼痛，けいれんなどの神経系の症状をみることが多く，
精神症状としては興奮，健忘，遁走，意識障害，多重人格などがある．

ヒステリーはかまってもらいたいちゃんだから、失神なんかしておれんｗ。

問題12
[105D55] 14歳の女子。学校の健康診断で高コレステロール血症を指摘されたため精査目的で来院した。
1年半前から友人と一緒に食事量を減らしてダイエットを開始した。半年前からは筋力トレーニングも開始した。
最近は倦怠感を強く自覚している。減量開始前の体重は43kgであった。意識は清明だが，表情は乏しい。
身長151cm（－0.9SD），体重27kg（－2.8SD）。体温35.6℃。脈拍44/分，整。血圧110/92mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。
腹部は平坦，軟。皮膚は乾燥が目立ち，四肢に冷感を認める。
血液生化学所見：総コレステロール268mg/dl，トリグリセリド 82mg/dl，TSH 4.6μU/ml（基準0.2～4.0），FT3 1.8pg/ml（基準2.5～4.5），FT4 0.8ng/ml（基準0.8～2.2）。
頭部MRIで軽度の脳萎縮を認める。この疾患に認められる症候はどれか。3つ選べ。
a 無月経
b 粘液水腫
c むちゃ食い
d 自己誘発性嘔吐
e アキレス腱肥厚

...

解答
正解：acd
解説
粘液水腫って明らかに違うの？
甲状腺機能低下症かと思ったんだけど？

甲状腺機能低下症だと体重増加するような

• 思春期
• ダイエット、筋トレ開始と、精神活動は活発(甲状腺機能低下だと精神活動緩慢)
• 体重の著明な減少(甲状腺機能低下だと体重はむしろ増加)
• lowT3症候群　T4正常範囲内(甲状腺機能低下では両方下がる)

問題文に食事量を減らしてって書いてあるのに
解答にむちゃ食いがあるんだな

身体像に歪みがあってかつ病識が無いから

食事量減らす→おなかすいて夜中とかに無茶食い→自己誘発嘔吐
を繰り返す

食事量を減らしてってのが自己申告だから
実はウソっぱちってことなんだな

色々と罠が張られた良問だぜい
一応、ANに関してこんなのがありましたです。
「・・・神経画像診断(CT、MRIなど)で種々の程度の脳実質の縮小像が見られることが多いが、
これら多くは可逆性で、体重の回復とともに旧に復する。脳波にも徐派などの異常が出現することがある」
(引用　現代臨床精神医学p.295～)

問題13
[105I38] 45歳の女性．自転車で走行中に車と衝突し，直後から意識障害をきたしたため搬入された．
入院時および翌日の頭部単純CTに異常を認めなかった．入院後3日で意識が回復し，上下肢には麻痺を認めず，歩行も正常であった．
日常会話に支障はないが，食事後5分経つと食事をしたことを忘れている．自分では物覚えは正常だと思っている．
行きたいところがあると，一人でどんどんその方向に歩いて行ってしまう．この患者が入院後3週で自宅に退院することとなった．
家族への説明で適切でないのはどれか．
a 口論しやすい．
b 浪費しやすい．
c 転倒しやすい．
d 戸締りを忘れやすい．
e 火を消し忘れやすい．

...

解答
正解：c
解説
短期記憶障害？海馬がやられたのかな

運動機能と精神活動で分けて考えて。
こういう問題を出す意義はあるんだろうか。
なんとなくｃは選べるが、精神機能と運動機能を
分けて考えろというのが一番しっくりくるな。

交通事故にあう前から、認知症の症状があったかどうかが問題文の中には
書いてない。
キーポイントは、国試問題なら書いて出題すべきだな。

解説書を見たら、診断は高次脳機能障害だったｗ
頭部外傷で認知機能障害や人格変化などの高次脳機能障害をきたすことも少なくないと。

問題14
105-I 70歳の男性．物忘れを心配した娘に伴われて来院した．3年前に妻と死別し，現在は娘夫婦と同居している．
1年前から物忘れが目立つようになり，徐々に進行した．半年前から「妻が赤い服を着て現れる」と言うようになった．
表情は乏しく，暗算をさせると右手がふるえて，手関節に筋強剛がみられる．
Mini-Mental State Examination〈MMSE〉では15点（30点満点）である．この患者の診断に最も有用なのはどれか．
a 脳波検査
b 脳SPECT
c 頭部MRA
d 脳脊髄液検査
e 頭部造影MRI

...

解答
正解：b
解説
レビー小体型認知症の典型例
認知症症状、幻視、パーキンソン症状が有名だろ。
脳SPECTで後頭葉の血流低下が特徴のはず。
幻視に対して、抗精神病薬は過敏性があるので禁忌とか。
通常より少量のアリセプト＋漢方の抑肝散が推奨されている。

調べたらレビー小体型認知症では、
123I-MIBG心筋シンチグラフィ検査で心筋への取込が低下しているとか。
123I-MIBG心筋シンチグラフィ
　中枢神経核医学から外れる循環器の検査であるが，神経疾患の診断に頻用される検査であるので補足しておく．
Parkinson病とLewy小体を伴う認知症で高率に心筋への取り込みが低下することが知られており，
Parkinson症候群を呈する疾患の鑑別に頻用される．
件数的には循環器疾患よりむしろ神経疾患の検査の感がある．

問題15
(101F57)　てんかんの発作型と抗けいれん薬の組合せで誤っているのはどれか．(正答率55.5％)
a 欠神発作 － フェノバルビタール
b 脱力発作 － バルプロ酸ナトリウム
c 強直間代発作 － フェニトイン
d ミオクロニー発作 － クロナゼパム
e West症候群〈点頭てんかん〉 － ACTH

...

解答
正解：a
解説
×a欠神発作(小発作)には、エトスクシミド(ザロンチン)やバルプロ酸(VPA：デパケン)が用いられる。
フェノバルビタール（PB）は不眠症や不安緊張状態の鎮静，てんかんの痙攣発作，強直間代発作，焦点発作，自律神経発作，部分複雑発作、精神運動発作に用いる。
PBは欠神発作とミオクロニーには無効または悪化。
○b脱力発作(姿勢保持筋の急激な緊張低下)は、第１選択薬としてバルプロ酸（VPA：デパケン）が用いられる。
○c強直間代発作には、 フェニトイン、フェノバルビタール、バルプロ酸などが用いられる。
この中でもバルプロ酸が第一選択薬になることが多い。
○dミオクロニー発作(眼瞼，顔面，上下肢に3Hzの軽度の間代けいれん)は疾患，病変部位の如何にかかわらず，クロナゼパム(CZP：リボトリール、ランドセン)が第１選択とされる．
これが奏効しない場合，バルプロ酸(VPA)，カルバマゼピン(CBZ)，ベンゾジアゼピンなどの抗てんかん薬や抗コリン薬を使用するが，
近年，難治性皮質ミオクローヌス患者に対し，GABA誘導体のピラセタムが使用可能となっている．
○e West症候群〈点頭てんかん〉は、抗てんかん薬では抑制困難。副腎皮質ホルモン（ACTH）が有効で，約40％の患者の発作を抑制しうる。
しかし合併症を併発しやすく，その場合には死亡率が高くなる。

"全部馬鹿"で全般発作→バルプロ酸、部分発作→カルバマゼピンで憶えてる。
ミオクロニーにクロナゼパムとウェストにACTHはいいとして、フェニトインも何でも使ってよさそう。
脱力発作も欠伸発作も意識失うから全般性だからバルプロはよさそう。
消去法でa。ムズイ。だれか抗てんかん薬の憶え方教えて。

出題者ではないが、おおわくは707さんの言うように "全部馬鹿"で覚える。
Ａ．局在関連性（部分発作）てんかん
発作の局所起源が明らかなもので，大脳半球の一部に病変が存在する．
発作は一側の上肢などから始まる．
カルバマゼピン(CBZ：テグレトール）またはフェニトイン（PHT：アレビアチン)が第１選択薬．
Ｂ．全般性てんかん
（全般性）強直間代発作，欠神，ミオクロニーの3種類の発作型が単独，あるいはさまざまな組み合わせからなる．
バルプロ酸(VPA)はこれらすべての全般発作に有効である．

フェノバルビタール（PB）は不眠症や不安緊張状態の鎮静，てんかんの痙攣発作，強直間代発作，焦点発作，自律神経発作，部分複雑発作、精神運動発作に用いる。
PBは欠神発作とミオクロニーには無効または悪化。
あとは、これと解答の解説に書いたことを覚えるってことかな？

補足
小発作には、以前はトリメタジオン（TMO：ミノアレビアチン）が用いられていたが、
催奇形性も抗てんかん薬の中では最も強いことなどで，
より副作用の少ないエトスクシミド（ザロンチン）やバルプロ酸が使用され，
TMOは現在ではかえりみられなくなった。

問題16
(99D84) 緊張病症候群について誤っているのはどれか．
a 統合失調症で現れる
b 脳器質疾患で現れる
c 感情鈍麻が現れる
d 反響動作が現れる
e 拒絶症が現れる

...

解答
正解：c
解説
脳器質疾患で緊張病症候群が出現するのは有名。
一般的には緊張病症候群では、初発～比較的新しい統合失調症で見られる場合に多いから、
緊張病症候群では感情鈍麻は積極的には評価しないらしい。

問題17
101D-12必修問題　（正答率：99.7％）
45歳の男性。出勤中に起きた激しいめまいと吐き気とを主訴に来院した。
１年前に転勤となり，通勤に１時間半かかるようになった。
慣れない仕事でしかも上司との関係が悪く，出勤を負担に感じるようになった。
半年前からは，なかなか寝つけず，朝も早く目が覚めてしまうようになり，
倦怠感が強く出勤がつらくなってきた。
職場では，午前中は特に，頭が重く感じられ仕事の能率が上からないために，
夜遅くまで職場に残って仕事をしなければならなくなっていた。
１か月前からは，食欲がなくなり，何をしても楽しいと感じられなくなった。
この患者で最も注意すべき症状はどれか。
ａ幻　聴　ｂ過呼吸　ｃ被害妄想　ｄ自殺念慮　ｅ記銘力低下

...

解答
正解：d
解説
診断：うつ病（気分障害）
×a幻聴は統合失調症などの精神病症状で代表的症候。
×b過呼吸は不安発作の症状である。うつ病でも起こることがあるが、重大ではない。
×c被害妄想は統合失調症などで認められる。
うつ病では貧困妄想、微小妄想が認められることがある。
○dうつ病では一見軽症に見えても、自殺念慮には最も注意をはらわなくてはならない。
一般には、うつ病が良くなりつつあるときに自殺企図に特に注意が必要。
×eうつ病でも記銘力低下は一時的には起こりうるが、指標とすべき重要な症候ではないとされる。

問題18
106A18　疾患と治療薬の組合せで正しいのはどれか。２つ選べ。（正答率：75.8％）
a　West症候群………………………………ACTH
b　憤怒痙攣…………………………………バルプロ酸ナトリウム
c　複雑部分発作……………………………ビタミンB6
d　単純型熱性けいれん……………………フェニトイン
e　Lennox-Gastaut症候群…………………クロナゼパム

...

解答

正解：ae 

解説
○a　West症候群は点頭てんかんともいわれ、生後４～７ヶ月に発症のピークがあり、
発作間欠期の脳波でヒプサリスミアhyspsarrhythmiaと称する１～７ヘルツの高振幅徐波を背景に、
棘波（spike）、鋭波（sharp wave）が多相性に出現する。
薬は、ビタミンB6、ACTH（筋注または静注）、クロナゼパム。
×b憤怒けいれん（泣き入りひきつけ）は乳幼児が激しく泣くと同時に息を止める発作で、てんかんではない。
自然に軽快する。
×c複雑部分発作は部分発作＋意識障害のてんかん発作である。
持続時間は２分前後で、96％に自動症を認める。
治療薬はカルバマゼピン、ゾニサミド、フェニトイン。
×d単純型熱性けいれんは、38℃以上の発熱に伴って発症するけいれんである。
生後６ヶ月から３歳までが多い。
小児痙攣性疾患の中で最多を占め、全小児の7～8％の頻度で発症する。
予後は良好で特別な治療は不要である。
○Lennox-Gastaut症候群は、全般性遅棘徐波複合が認められる。
精神発達遅滞を伴う難治性のてんかん性脳症である。
クロナゼパム、バルプロ酸ナトリウム、ラモトリギンに加え、ケトン食療法が用いられる。

覚え方
West症候群の薬は、ウェストバックで。（BAC：ビタミンB6、ACTH、クロナゼパム）
West症候群が悪化するとLennoxになるのでLennox症候群ではクロナゼパムもいけると思いました　と。

一般的には全部バカで覚える。
全般性発作は、バルプロ酸ナトリウム
部分発作は、カルバマゼピン

問題

出典：

...

解答

解説