更新日時 2012-02-08 16:21:56 (Wed)
問題1
糖尿病合併妊娠で正しいのはどれか?2つ選べ。
①治療にはインスリンを用いる。
②新生児は高血糖をきたしやすい。
③妊娠高血圧症候群を合併しやすい。
④血糖値の管理は妊娠中期以降に開始する。
⑤食後2時間の血糖値を150mg/dl以下に保つ。
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解答
①③(正答率:60.0%)
解説
○①インスリンは分子量が大きいため、薬物のなかで例外的に胎盤を通過せず、胎児に影響を及ぼさないのでインスリンを使う。
×②妊娠中は高血糖にさらされるため、胎児もインスリン分泌が亢進し、膵肥大をきたすため、
分娩後、母体からの糖供給がなくなると低血糖をきたすことになる。
○③母体の合併症として妊娠高血圧症候群がある。
×④胎児奇形や流産を予防するには妊娠前(遅くとも妊娠初期)からの血糖コントロールが必要である。
×⑤妊娠中の合併症を予防するには非妊娠時よりも厳しい血糖コントロールを必要とし、
その目標値は食前を100mg/dl以下、食後2時間を120mg/dl以下とする。
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問題2
次の又を読み,50~52の問いに答えよ.
34歳の1回経産婦.妊娠31週5日に周産期管理目的で紹介され来院した.
現病歴:半年前に無月経を主訴として自宅近くの診療所を受診し,妊娠7週と診断された.診療所で
健診を受けていたが,妊娠10週時に胎児頭殿長〈CRL〉から分娩予定日が補正された.補正後の妊
娠16週ころから尿糖陽性が時々認められていたが,27週時から尿糖強陽性(定性試験で3十)が出
現したため29週時に75g経ロブドウ糖負荷試験〈OGTT〉が施行された.負荷前値:llOmg/dl, 1時間値:204mg/dl,
2時間値:168mg/dlであった.
既往歴:特記すべきことはない.耐糖能低下を指摘されたことはない.
月経歴:初経11歳.月経周期28日,整.持続5~6日.月経障害なし
妊娠・分娩歴:25歳時に正常経腔分娩(妊娠39週, 3,790g)
家族歴:母が糖尿病.
現 症:意識は清明.身長156cm,体重76kg (妊娠前体重62.5kg, BMI = 25.7).体温36.7℃。.脈拍
88/分,整.血圧136/86mmHg。.心音と呼吸音とに異常を認めない.下腿浮腫を認めない.内診で
胎児先進部は児頭で子宮口は閉鎖.超音波検査で子宮頚管長は4.2cmで胎児推定体重は2,200g (十
1.8SD),明らかな奇形は認めない. Biophysical profile score は10点である.
検査所見:尿所見:蛋白(十),糖2十,ケトン体(-).血液所見:赤血球305万, Hb 10.2g/d/, Ht
31%,白血球6,900,血小板11万.血液生化学所見:血糖148mg/dl, HbA1C 6.8%.総蛋白7.0g/dl,
アルブミン4.2g/d/,尿素窒素16mg/dl,クレアチニン0.6mg/dl,尿酸7.8mg/dl,総コレステロール
240mg/dl,トリグリセリド130mg/dl,総ビリルビン0.8mg/dl,直接ビリルビン0.5mg/dl, AST
401U/l, ALT 48IU/l, LD 3201U/l (基準176~353), ALP 2701U/l (基準115~359).
B50 この患者で正しいのはどれか.
a 妊娠高血圧である. b 糖尿病合併妊娠である.
c 肥満は本病態の危険因子となる. d 年齢は本病態の危険因子とならない.
e 家族歴は本病態の危険因子とならない.
B51 入院後の検査項目として重要でないのはどれか.
a 尿蛋白 b 胎児発育
C 凝固・線溶検査 d 血糖値の日内変動
e 75g経ロブドウ糖負荷試験〈OGTT〉
B52 その後の経過:入院後1週間加療を行った時点で治療継続を拒否し,退院した.退院後は受診
していなかったが,妊娠35週4日に少量の性器出血と右季肋部痛とを主訴に来院した.再入院時の
脈拍104/分,整・血圧160/104mmHg.尿蛋白lOOmg/dl.血液所見:赤血球270万, Hb 9.0g/dl,
Ht28%,白血球9,200,血小板9.0万.血液生化学所見:AST 4801U/l, ALT 4601U/l, LD 7001U/l (基
準176~353).緊急帝王切開を行うこととした.
注意すべき母児の合併症はどれか.3つ選べ.
a 子癇発作 b 播種性血管内凝固〈DIC〉
c 胎児肺低形成 d 新生児高カルシウム血症
e 新生児呼吸窮迫症候群〈RDS〉
出典:104回B50~52
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解答
B50はC、B51はe、B52はa、b、e
正答率:B50は83.8%、B51は60.5%、B52は54.4%)
解説
B50. 51
①妊娠10週時にCRLから分娩予定日が補正された(→妊娠週数は正確)
②75gOGTTで前値:llOmg/d/, 1時間値:204mg/d4 2時間値:168mg/cl/(→糖尿病)
③耐糖能低下を指摘されたことはない(→今回の妊娠を契機に診断)
④血圧136/86mmHg (→妊娠高血圧症候群ではない)
⑤胎児推定体重は2,200g(+1.8SDバ→妊娠糖尿病の影響を受けている可能性)
⑥HbA1C 6.8% (→血糖コントロールが良好であるとはいえない)
B52
⑦糖尿病の治療継続を拒否(→血糖コントロール不良の可能性)
③血圧160/104mmHg,尿蛋白100mg/dl(→重症妊娠高血圧腎症)
⑨性器出血,右季肋部痛(→HELLP症候群,常位胎盤早期剥離,切迫早産の疑い)
⑩LD 7001U/l, AST 480, ALT 460,血小板9.0万(→HELLP症候群の疑い)
まず妊娠糖尿病(GDM)および妊娠高血圧症候群の診断基準を知っていること,
さらに妊娠糖尿病の入院後管理についての基礎的な知識が問われている。
診断:妊娠糖尿病,退院後に重症妊娠高血圧腎症,HELLP症候群の疑い
B50
×a 血圧は診断基準の140/90mmHgを下回っており妊娠高血圧症候群とはいえない.
×b 妊娠を契機に診断された糖尿病であり,妊娠糖尿病と診断される.
○C 肥満はインスリン抵抗性を助長し,妊娠糖尿病発症の危険因子となる
×d 加齢に伴い耐糖能は低下する.
×e 家族歴は耐糖能異常の危険因子である.
B51
○a 糖尿病性腎症や妊娠高血圧腎症の評価に必要である.
○b 妊娠糖尿病では,高血糖によるheavy-for-dates (HFD)児,あるいは胎児異常
や胎児胎盤循環不全による子宮内胎児発育遅延(IUGR)を呈する可能性があり,
胎児計測による発育の評価は必須である.
○c 妊娠糖尿病は妊娠高血圧症候群を合併しやすく,凝固・線溶検査はその評価と
いう点で必要である.
○d 加療方針を立てるために,血糖値の日内変動を知ることは重要な意義がある.
×e すでに妊娠糖尿病の診断はついており,妊娠中に重ねて糖負荷試験を行うこと
は無意味であるだけでなく,高血糖症やケトアシドーシスを引き起こす危険がある,
B52
○a 重症妊娠高血圧となっており,放置すれば子癇発作を起こす危険がある.
○b 現在の病態はHELLP症候群であり,今後急速にDICに陥る
危険がある.
× c 35週では肺の発生はほぽ完了していて,低形成という表現にはあたらない.
× d コントロール不良の妊娠糖尿病では新生児に低Ca血症が起こる危険がある.
○e コントロール不良の妊娠糖尿病では胎児の肺サーファクタント産生が不十分で
あり,正期産であっても新生児にRDSが起こる危険がある.
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問題3
HELLP症候群で最初に異常がみられるのはどれか?1つ選べ。
①中枢神経機能
②心機能
③肝機能
④膵機能
⑤腎機能
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解答
③(正答率:92%)
解説
×①中枢神経機能異常を最初におこすものはTTPである。
×②心機能異常はDICの合併症、つまり多臓器不全として起こりうる。
○③肝機能異常は血小板数減少とともに最初に見られる所見である。
×④膵機能異常は、DICの合併症、つまり多臓器不全として起こりうる。
×⑤腎機能異常を最初におこすのは、HUS(溶血性尿毒症症候群)である。
妊娠中に血小板数減少をきたす疾患のうち溶血性貧血と臓器障害をきたすものは、
細血管傷害性溶血性貧血(MAHA)という。
MAHAの分類、次の3つ
①TTP:血小板数減少、溶血性貧血、腎機能障害、発熱、動揺性精神神経障害(古典的五徴)
②HUS:血小板数減少、溶血性貧血、急性腎不全を三徴候
③HELLP症候群:溶血性貧血、肝機能障害、血小板数減少→DICへの移行多い。
HELLP症候群
溶血(Hetnolysis)、
肝逸脱酵素の上昇(Elevated Liver enzymes)、
血小板の低下(LowPlatelets count)の3徴がみられる症候群である.
上腹部痛、悪心嘔吐、全身倦怠感といった上部消化管症状を初発症状とすることが多いが、
高率にDICを続発し、周産期死亡や母体死亡の誘因となるため、早期発見、適切な治療が求められている.
※以前は妊娠中毒症〔現在でいう妊娠高血圧症候群(PIH)〕の一病型とされていた.
しかし、PIHを伴わずに発症する例もあり、現在ではHELLP症候群はPIHに含めない.
@HELLP症候群の診断基準
溶血(異常末梢血胤総ビリルビン> 1.2mg/dl、血中LDH≧6001U/l)、肝逸脱酵
素上昇(AST≧70U/l)、血小板減少(血小板数<10万)があるが、現時点では国際
的に標準化されたものではない.
※妊娠糖尿病と妊娠高血圧症候群は、いずれも代表的な妊娠合併症で、この症例のよ
うに重複してみられることも多い。
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問題4
30歳の2経妊未産婦。妊娠26週時に超音波検査を行った。
胎児に皮下浮腫を認めるが、胸水と腹水とは認めない。
検査として適当でないのはどれか?1つ選べ。
①染色体
②不規則抗体
③胎児心エコー
④中大脳動脈血流速度
⑤ヒト乳頭腫(human papilloma)ウイルス抗体
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解答
⑤(正答率:67.1%)
解説
○①染色体核異常などによる胎児奇形症候群によっておこることがあるので、
羊水穿刺や経皮的臍帯穿刺(PUBS)によって胎児染色体核型分析を行う。
○②血液型不適合による免疫性胎児水腫は、母体血の血液型と不規則抗体検査で判明する。
○③胎児心エコーを行って心拡大、心筋の肥厚、心収縮能の低下、大動脈血流速度の拡大、
下大静脈血流逆流波の増大などの心不全徴候や、不整脈によって原因を検索する。
○④パルスドプラ法で中大脳動脈血流速度と臍動脈ないしは下行大動脈血流速度との
観察によって胎児の低酸素状態の確認ができる。
×⑤ヒト乳頭腫(human papilloma)ウイルスは胎児水腫の原因にはならない。
胎児水腫とは、胎児の皮下浮腫を主徴とする症候群で、胸腹水を伴うことが多い。
母児間血液型不適合のよる免疫性胎児水腫、それ以外の非免疫性胎児水腫という。
ほとんどが非免疫性胎児水腫である。
胎児重症貧血、心・血管系異常、パルボウイルス19・サイトメガロウイスルなどの
胎児TORCH症候群、胎児奇形症候群、乳糜胸水、双胎間輸血症候群の受皿児、
母胎膠原病、胎盤血管腫などによる。
nuchal transparency(NT)
妊娠10週から14週において胎児後頚部に認められる一過性の3mm程度の皮下浮腫は
nuchal transparency(NT)といい、Down症侯群、13trisomy、18trisomy、
Turner症侯群などを伴う場合が多い。
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問題5
母体に投与した薬物と児への影響の組合せで誤っているのはどれか?1つ選べ。
①インドメタシンは胎児動脈管収縮の危険性があり、妊娠中は使用禁忌である。
②塩酸リトドリンは切迫早流産の治療薬で、児への安全性は確立されている。
③副腎皮質ステロイドは胎児肺成熟の目的で使用される。
④硫酸マグネシウムは子癇の治療目的で使用されるが、予防には使用しない。
⑤ワルファリンは胎盤移行があり、胎児脳出血をきたすことがある。
出典:104A17改題 スレ6 689氏
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解答
④
解説
○①~③および⑤
×④硫酸マグネシウムは、子癇の予防及び治療目的で使用される。
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問題6
1.牛乳より母乳に多いのはどれか。
①カルシウム ②カゼイン ③乳糖 ④リン ⑤鉄
2.母乳より牛乳に多く含まれているのはどれか。2つ選べ
①蛋白 ②脂肪 ③乳糖 ④鉄 ⑤リン
出典:1.97G54 2.91A38
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解答
1.③ 2.①⑤
解説
牛乳の蛋白質量は母乳より多い。特にカゼインが多い。
リンは、母乳中に15mg/dl、牛乳中に90mg/dlと、牛乳中に多く含まれている。
母乳と牛乳
①カルシウム、リンについては母乳は牛乳より少ない。
②カゼインは蛋白であり、牛乳の方が多い。
③乳糖は母乳の方が多い。
④カルシウム、リンについては母乳の方が牛乳より少ないが、不足することはない。
⑤鉄(Fe)は牛乳と母乳でほぼ同量である。
⑥脂肪は牛乳と母乳でほぼ同量である。
母乳と牛乳の成分比較(dl当たり)
母乳 牛乳
……………………………………………………
エネルギー(Kcal) 62 ≒ 58 ほぼ同じ
脂質(g) 3.5 ≒ 3.2 ほぼ同じ
乳糖(g) 7.5 > 4.5 母乳の方が多い
蛋白質(g) 1.2 < 3.0 牛乳に多い
カゼイン(g) 0.5 < 2.8
Ca(mg) 25 < 100
P(mg) 15 < 90 牛乳に多い
Fe(mg) 0.1 ≒ 0.1 ほぼ同じ
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問題7
帝王切開術に際して脊髄くも膜下麻酔を施行したところ、低血圧を生じた。
対応として正しいのはどれか。2つ選べ。
a.半坐位にする。
b.エフェドリン静注
c.オキシトシン静注
d.乳酸リンゲル液輸液
e.重炭酸ナトリウム静注
出典:103G38
問題8
子宮収縮促進薬はどれか。すべて選べ。
a β刺激薬
b β遮断薬
c オキシトシン
d 硫酸マグネシウム
e プロスタグランジンF2α
出典:スレ24 561氏
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解答
bce
解説
β刺激と子宮収縮は間違えやすいので注意です。
因みにウテメリンはβ刺激薬ですよ
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問題9
産褥について正しいのはどれか.
a 血栓塞栓症の発症は妊娠中よりも多い.
b 産褥出血の原因は頸管裂傷が最も多い.
c 初乳中の蛋白質は成熟乳中よりも少ない.
d 産褥熱の起因菌はグラム陽性球菌が多い.
e 赤色悪露-黄色悪露-褐色悪露-白色悪露と変化する.
出典:102F6
問題10
以下の記述で正しいものはどれか
a 経産婦では外子宮口が全開する前に子宮膣部が消失する
b 分娩を促すため、母親には分娩第1期から腹圧をかけるように指示する
c 分娩に伴う子宮体部の収縮と子宮下部の伸展によって生じるくびれのことをBandl収縮輪という
d 妊娠37週未満で破水場合を前期破水という
e 母親がHTLV1陽性であっても、一度凍結解凍した母乳ならば感染しない
出典:
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解答
正解:e
解説
×a 経産婦は子宮口全開まで子宮膣部は消失しない。選択肢は初産婦の所見
×b 児頭固定するまでは腹圧かけちゃダメ。基本的に1期はかけない
×c 選択肢は収縮輪の説明。Bandl収縮輪は子宮破裂時に見られる収縮輪の異常上昇
×d 破水した時の週数が問題なのではなく、陣痛発来前に破水することを前期破水という
○e 正しい
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問題11
おい
ビショップスコア覚えられねーぞ
どうすんだこれ
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解答
正解:
解説
満点が13、あと項目だけは覚える。んで、子宮口の位置と頸部の固さなんかは分かるでしょ。
後ろ真ん中前、固い普通柔らかいしかないんだから。残り三項目は三点のとこだけ覚える。
そしたら、子宮口開大と展退度なんか0からスタートなのは当たり前だから覚えやすい。
開大なんかは0スタートの5-6が三点ならあとは1-2、3-4だなと。
展退度も三点が80~で、同じように60-70、40-50、残りは0-30。
spは三点が+1をきっちり覚えといて321だーって思っとけば-3、-2、-1~0と当てはまるかな。
これはちょっと強引ですまん。んで、産婦の問題解く時に問題関係無くスコア付ける。
そしたら自然と覚えるよ。
項目覚えろって書いたけど、うろ覚えでもいいよ。試験始まったら産科の問題見て思い出すから、丸で囲んでビショップって書いとけばいいしww
ビショップスコア 点 数(13点満点)
0点 1点 2点 3点
1.子宮頚管の開大度(㎝) 0 1~2 3~4 5~6
2.子宮頚管の展退度 (%) 0~30 40~50 60~70 80~
3.児頭の位置(station:㎝) -3 -2 -1~0 +1~
4.子宮頚管の硬度 硬(鼻翼硬) 中(口唇) 軟(マシュマロ)
5.子宮口の位置 後 中 前
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問題12
86C10の産婦の問題なんだが、SP+1cmの時の児頭先進部って闊部だよね?
出典:106スレ10 909氏、911氏
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解説
SP+1なら先進部は峡部、最大径は濶部。
SP+4なら先進部は骨盤外、最大径は峡部。
なのでQBはあってる。
先進部と最大径を勘違いしてないかい?
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問題13
超簡単ですまん正解を2つ選べ,
a 妊婦にACE阻害薬は絶対禁忌である
b 妊婦にCa拮抗薬は絶対禁忌である
c 腎盂腎炎に対する抗菌薬ね投与量は非妊娠の約半量とする
d てんかんでは妊娠の早期に抗けいれん薬を中止する
e HIV陽性妊婦では抗ウイルス薬投与によって垂直感染の頻度が下がる
出典106スレ11 417氏
問題14
第100G55 [一般] 妊娠中期の超音波計測値で妊娠週数推定の精度が最も高いのはどれか。
a.胎嚢径 (gestational sac;GS)
b.頭殿長(crown rump length;CRL)
c.腹部周囲長(AC)
d.児頭大横径(biparietal diameter;BPD)
e.胎児胸郭横径
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解答
正解:d
解説
QB.Q-4, G10M.46
妊娠初期
妊娠週数の推定は(GS)
妊娠中期:
胎児発育は(BPD) 児頭大横径(biparietal diameter;BPD)
第12-15週で妊娠週数の評価に用いられる。
児頭大横径 = 妊娠週数 / 4 (cm)
妊娠末期には9cmとなる。
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問題15
95A44 母体から胎児への移行が少ないのはどれか.2つ選べ.
a ペニシリン
b ヘパリン
c インスリン
d 硫酸マグネシウム
e 硫酸アトロピン
出典106スレ12 889氏
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解答
正解:bc
解説
ヘパリンとインスリンは分子量が大きいから胎盤を通過しない。
DM妊婦には、インスリンを使用する。
ワルファリンを使用していた人が妊娠したら(または妊娠を計画した段階から)ヘパリン使用にかえる。
ヘパリン、インスリンは妊婦に使っていいし、硫酸マグネシウムは子かんに使うし2つ選べない
※胎盤通過性
母体:胎児血濃度比はプレドニゾロンが10:1・デキサメタゾンが1:1
したがって母体の治療にはプレドニゾロンを
胎児の治療にはデキサメタゾンを使用する[JJSHP 30 1994]
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問題
出典:
最終更新:2012年02月08日 16:21