救急医学


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更新日時  2013-07-30 16:21:51 (Tue)

問題1
56歳の女性。全身痙攣と意識障害のため搬入された。
現症:意識レベル:大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに閉眼する。
離握手など簡単な命令には応じるが、言葉は出ない。

意識レベルはJapan Coma Scaleでどれか?1つ選べ。(正答率:67.1%)

①Ⅰ-1
②Ⅰ-3
③Ⅱ-10
④Ⅱ-20
⑤Ⅲ-100

出典:104回E64 
+...
解答
正解:④
解説
○④Ⅱ-20:大声で呼びかけたり、強く揺するなどで開眼する。

意識障害の指標(3-3-9度方式)(JCS(Japan coma scale))
Ⅰ)刺激しないでも覚醒している状態(1桁で表現)
 1)大体意識清明だが、今ひとつはっきりしない。
 2)見当識障害(時間、場所、人)がある。
 3)自分の名前、生年月日が言えない。
Ⅱ)刺激すると覚醒する。刺激をやめると眠り込む状態。(10桁で表現)
 10)普通の呼びかけで容易に覚醒する。
 20)大声または身体をゆさぶることにより開眼する。
 30)痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと辛うじて開眼する。
Ⅲ)刺激をしても開眼しない。(100桁で表現)
 100)痛み刺激を払いのけるような動作をする。
 200)痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめたりする。
 300)痛み刺激に反応しない。
R(Restlessnes不穏状態) I(Incontinence失禁)
A(Akinetic mutism無動性無言またはApallic state失外套症候群)

例(JCS Ⅲ-200-A または 200-A )と書く。

意識障害の指標GCS(Glasgow coma scale)(グラスゴー方式)
E)開眼(eyes open)       (GCS E* V* M* 計*点/15点満点)と書く
4自発的に(spontaneous)
3音声により(to sound)
2疼痛により(to pain)
1開眼せず(never)

V)発語(best verbal response)
5指南力良好(orientated)
4会話混乱(confused conversation)
3言語混乱(inappropriate words)
2理解不明の声(incomprehensible sounds)
1発語せず(none)

M)運動機能(best motor response)
6命令に従う(obeys commands)
5疼痛部認識可能(localize pain)
4四肢屈曲反応逃避(flexion withdrawal)
3四肢屈曲反応異常(flexion abnormal)
2四肢伸展反応(extension)
1全く動かず(none)

問題2
70歳の女性。約30分前に多数のスズメバチに刺され、来院した。スズメバチに刺された既往がある。
意識レベルはJCS I-1。呼吸困難を訴える。全身の皮膚が紅潮し、頭部CTと四肢とに多数の刺傷がある。
呼吸数30/分、脈拍120/分、整。血圧60/40mmHg。心音に異常を認めない。全肺野にwheezesを聴取する。
動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.45、Pao2 68Torr、PaCO2 36Torr、HCO3- 24mEq/l。
処置として適切でないのはどれか。一つ選べ。

①アドレナリン皮下注
②アミノフィリン静注
③副腎皮質ステロイド静注
④塩酸イソプロテレノール静注
⑤フェイスマスクによる酸素吸入
+...
解答
④(正答率:62.3%)
解説
2回目の蜂刺症直後に出現したアナフィラキシーショックに対する初期治療。
診断:アナフィラキシーショック
○①浮腫、気管支攣縮、血圧低下を改善させるfirst choice薬。
○②気道狭窄に対する気管支拡張作用が期待される。
○③効果発現までに4~6時間を要するが、遅発性の症状出現(二相性アナフィラキシー)を抑制する。
×④β刺激作用を持つが末梢血管を拡張するためにショック時の使用は勧められない。
○⑤ショック患者に対しては高流量酸素の投与が必須である。

副腎皮質ステロイド投与の目的は、二相性アナフィラキシーを予防することである。
二相性アナフィラキシーは、初期症状が軽快してから数十分~数時間後に血圧低下、
咽頭浮腫、気管支攣縮、皮膚症状の再出現をきたし、ときに初回以上に重篤となる。
初期症状発現例の5~28%に出現するとされる。

アナフィラキシー発症時に、患者又は家族が使用するための緊急注射用キット(エピペン)がある。

問題3
成人の一次救命処置で正しいのはどれか.
① 胸骨圧迫は剣状突起部で行う.
② 胸骨圧迫は1分間60回の速度で行う.                 
③ 人工呼吸と胸骨圧迫の回数は1対5で行う.              
④ 口対口人工呼吸ができなければ胸骨圧迫のみでよい.          
⑤ 除細動をするときは患者が動かないように押さえる.
+...
解答
④(正解率:98%)
解説
×① 胸骨圧迫部位は胸骨尾側2分の1である.胸骨の真ん中,あるいは左右の乳頭
  を結ぶ線の中点に手掌基部を置く.
×② 胸骨圧迫は1分間100回の速度で行う.
×③ 人工呼吸と胸骨圧迫の回数は2対30で行う.
○④ 救助者が換気を行うべきではないと判断,もしくは行えない場合は,胸骨圧迫
  のみの蘇生処置でよい.
×⑤e 除細動器を使用して解析や放電を行う際には,全救助者が患者から離れていな
  ければいけない.

#2005年に改訂されたアメリカ心臓協会
の心肺蘇生のガイドラインでは,
医療従事者はすべての成人向け心肺蘇生において人工呼吸と胸骨圧迫の回数を2対30
で行うように推奨している.
● AHAガイドライン2005の主な変更点
  • 胸骨圧迫の重要性が強調された
  • 人工呼吸と胸骨圧迫の比率は2:30
  • 人工呼吸の吹き込みは1秒以上で胸郭の挙上を確認
  • 除細動器で除細動を行った後は,すぐにCPRを続行する
  • 1歳以上であれば自動体外式除細動器(AED)の使用が推奨される
  • AHAガイドラインではバイスタンダー(救急現場に居合わせた人)に対して,より
 明確な指示を行えるように,心臓マッサージから胸骨圧迫に名称変更がなされた.

問題4
一次救命処置の心マッサージで適切なのはどれか.1つ選べ。
 a 10回/分       b 20回/分        c 30回/分
 d 60回/分        e 100回/分

出典:100E26
+...
解答
e(正答率:98%)
解説
この回数についてはAHAのガイドライン2005では毎分100回以上行うことが推奨されている.
×a~d 圧迫回数が不足である.
○e AHAガイドラインでは最低100回/分を推奨している.
●AHAのガイドラインで推奨される処置:成人の胸部圧迫では,市民であれ医療者
であれ,圧迫回数は最低でも100回/分以上とし,深さは4~5cm以上とするのが
妥当である.救助者は胸部圧迫ごとに,完全に圧迫の解除を行う.

問題5
次の文を読み, 35, 36の問いに答えよ。
38歳の男性。直下型地震で倒壊した家屋の下敷きになり救急車で搬入された。
現病歴:地震で倒れた柱に両側下肢を挟まれ、救助隊が到着するまで身動きができなかた。
両側下肢に激痛がある。尿は出ていない。。             
現 症:意識は混濁。身長177cm,体重72kg。体温371℃。脈拍112/分,整。血圧76/32mmHg。
皮膚は蒼白で冷たい。頚静脈拍動が臥位で認められない。両側下肢に皮下出血と腫脹とを認める。
救出から搬入まで尿は出ておらU、入院後にカテーテルの導尿によって10mlの尿が得られた。
検査所見:尿所見:色調はコーラ調。蛋白1+,糖(-),潜血1+。
血液所見:赤血球310万,Hb 11.2g/dl, Ht 30%,白血球13700,血小板34万。
血清生化学所見:総蛋白6.5g/dl,アルブミン4.5g/dl,尿素窒素40mg/dl,クレアチニン2.5mg/dl,
尿酸8.0mg/dl,総ビリルビン0.9mg/dl,AST 700単位. ALT 140単位, CK 10200単位(基準10~40).
Na 135mEq/l, K7.1mEq/l, Cl 111mEq/l。心電図でT波の増高が認められる。
35 尿がコーラ色なのは何を含んでいるためか。
① ビリルビン      ② ポルフィリン   ③ ミオグロビン
④ ウロビリノゲン    ⑤ メトヘモグロビン
36 輸液として最も適切なのはどれか。
① 生理食塩液             ② 脂肪栄養液
③ アミノ酸栄養液           ④ 5%ブドウ糖液
⑤ カリウム含有低張液

+...
解答
35:③、36:①(正答率:90%:35は99%、36は93%)
解説
①倒壊した家屋の下敷き,両側下肢に皮下出血と腫脹,激痛-クラッシュ症候群
②地震で倒れた柱に両側下肢を挟まれ激痛あり,筋原性酵素(AST,CK)の上昇一筋肉挫滅
と血行再開後の横紋筋融解症
③コーラ色の尿所見,潜血1十,血清総ビリルビン0.9mg/dl- 尿はミオグロビン尿>血尿>ビリルビン尿
④血清K 7.1mEq/l,入院後尿量10ml/,心電図でT波増高 - 高カリウム血症を伴う急性腎不全と心電図変化
[35]
×① 血清総ビリルビンは0.9mg/dlのため,尿中だけ高くなる可能性は低い。
×② 情報なし。
○③ 下肢が挟まれ,その後の皮下出血や腫脹,筋原性酵素の上昇は,クラッシュ症候群によ
る筋挫滅と横紋筋融解症の可能性が高い。筋崩壊が多いほど血中のミオグロビンは上昇し
ているはずである。そのため尿の色はあふれ出たミオグロビンによると考えられる。
×④ 肝障害や溶血性貧血の所見はない。
×⑤ 潜血反応は陽性であるが,局所麻酔薬や亜硝酸薬,アニリン系の染料など該当薬物の内
服や曝露は明らかでない。
[36]
○① 血管内容量の減少には細胞外液の輸液が第一選択である。
×② ショックの急性期に脂肪乳剤は全く適応外であり,安全性は確立していない。
×③ アミノ酸栄養液は,基本的に3号輸液(維持液)にアミノ酸を加えたもので,低張であ
り血管内への分布は少ないため,急性の血管内容量減少性ショックには用いない。
×④ 低張液である5%ブドウ糖液も同様で,細胞内外へ均等に分布するため,血管内脱水の
補正には適さない。
×⑤ 高カリウム血症のある患者にこの処方は禁忌肢といえる。

解説には、高K血症にもかかわらず、カリウムの入っている乳酸加リンゲル液も
点滴OKとなっていました。そのまま載せます。

クラッシュ症候群によって筋組織の崩壊と腫脹が生じ,筋肉由来の酵素と細胞内Kの逸脱,
結果として高ミオグロビン血症を起こし,それが腎からあふれてミオグロビン尿(ポートワイ
ン色,ここではコーラ色)となる。壊れた筋肉細胞へ水分が移行し浮腫を起こすことによる血
管内容量減少と乏尿を生じる。以上がクラッシュ症候群によって起こる横紋筋融解症とそれに
付随する血管内脱水,急性腎不全の病態である。コンパートメント症候群については別項参照。
診断は,上記の外傷機転と臨床症状,採血結果と特徴的な尿色から比較的簡単である。治療
は,細胞外液(=等張液,具体的には生理食塩水,乳酸加リングル液,酢酸リングル液などを
指す)の十分な輸液による脱水の補正とミオグロビンの腎からの洗い出し,尿のアルカリ化に
よるミオグロビンの腎毒性軽減である。この間コンパートメント症候群を生じれば,減張切開
のタイミングを整形外科医と相談して決定する。腎不全が完成した後は,CHDF(持続血液濾
過透析)によってミオグロビンを直接排泄しつつ,腎機能を補助し急性腎不全の時期を乗り来
ることとなる。

コンパートメント症候群の説明
 コンパートメント症候群の診断がつけば,減張切開の適応のため筋区画内圧の測定は必要で,
臨床症状から上昇している可能性は高い。

 横紋筋融解症自体は,大量の細胞外液輸液と尿のアルカリ化(重炭酸ナトリウムの持続静注)
で尿量を保つことによってミオグロビンを尿中に洗い出し,急性腎不全を予防する。進行し尿
量が保でない場合には,CHDF(持続血液濾過透析)(血液透析)の適応である。
大量輸液によって筋が腫脹し,疎血所見が出てくればまめに筋区画内圧を測定し,
悪化傾向が認められれば早めに減張切開を整形外科に依頼する。
血流がなくなってからでは,末梢神経障害により運動機能が廃絶し,良好な予後は見込めない,

問題6
26歳の男性。オートバイを運転中に自動車と衝突したため搬入された。
意識は混濁。身長165㎝、体重65㎏。脈拍120/分、整。血圧78/60mmHg。
脾破裂と診断し緊急手術となった。開腹止血術、輸液および輸血によって循環動態は安定し、術後、
集中治療室に収容した。入室時、脈拍76/分、整。血圧110/76mmHg。
中心静脈圧は5mmHgであったが、Hb値は6.5g/dlであった。
Hb値10g/dlを目標に赤血球濃厚液を投与することとした。
何単位の投与が必要か。ただし、赤血球濃厚液1単位は全血200ml(Hb14g/dl)に由来する。

①3
②6
③9
④12
⑤15

出典:103E56
+...
解答
②(正答率:62.9%)
解説
必要な輸血量の理論は、研修医になってもオーベンは
おおむね教えないとか。
ごく簡便法で「こうやれば良い」とか言うだけなので
今理解しておかないと一生恥をかくとか聞いた。

(1)成人の循環血液量は、体重の13分の1または8%とされている。
この人の循環血液量は、
65㎏÷13=5L または
65㎏×0.08=5.2L →→ 計算しやすい方を採用して5Lとできる。
(2)血管内は常に1定量の血液量
現在は出血のため5Lに満たない血液量だったが、
輸液により5Lが血管内を循環している。
輸血した分の血液と併せて5Lを越えた場合は、腎臓で濾過されて尿となるか、
組織内に移行して少しむくむと考える。

血液量5L、Hb6.5g/dL、で10g/dLを目標にする。赤血球濃厚液1単位は全血200mL(Hb14g/dL)。

5L=50dlだから、10g/dLが目標だからHbは50×10=500g必要。
現在、Hbは50×6.5=325gある。
500-325=175gだけHbを入れればよい。
175=14×2×Y (Y本)
Y=175÷14÷2=6.25本
よって、約6単位必要。

(簡略法)
あーこれは、赤血球濃厚液輸血の時に、暗算でやるんだって。
大人では、血液量5Lと、10g/dLの目標はいつも固定して暗記しておくから、
total 500gのヘモグロビン量も暗記しておく。

現在のヘモグロビン量は6.5×50=325g
必要量は、500-325=175g→だいたい180gとする。
赤血球濃厚液は14g/dLだが、だいたい15g/dLで代用する。
つまり200mlだから2×15=30gが一本の赤血球濃厚液に含まれるHb量。

180=30×Z
よってZ=180÷30=6本

(超簡便法)
MAP1単位でHb0.6上昇っておぼえてたら楽勝だけどな
ポリクリのとき覚えさせられたし
1単位入れるとHbは約0.6g/dl増える。←この定義だけ覚えとけ
6.5g/dlから10g/dlにするには3.5g/dl増やしたい。
だから3.5÷0.6=5.8333…≒6 よって6単位。

問題7
体重50㎏の患者に0.1%塩酸ドパミン注射液を用いて5μg/㎏/分で静脈内投与する際の注入速度で正しいのはどれか?
①0.025ml/分
②0.25ml/分
③1.0ml/分
④2.5ml/分
⑤25.0ml/分
+...
解答

解説
50㎏だから、50×5=250μg/分で静注すればよい。(目標値)
1%注射液なら1ml中には0.01mg塩酸ドパミンが入っている。
実際は0.1%注射液だから1ml中には0.001mg塩酸ドパミンが入っている。(千分の一)

(1ml≒1g=1000mg 、1mg=1000μg)
(1ml≒1g=1000mg=1000000μgだから0.001ml=1000μg)

注射液1ml≒1000μgだから250μg/分では0.25ml/分の注入速度となる。

問題8
外傷性出血に対する経カテーテル動脈塞栓術で誤りはどれか。2つ選べ。
①肝損傷に、固有肝動脈を金属コイルで塞栓した。
②脾損傷に、出血点に近い末梢動脈をゼラチンスポンジ細片で塞栓した。
③脾損傷に、脾動脈本幹を金属コイルで塞栓した。
④腎損傷に、腎動脈本幹を金属コイルで塞栓した。
⑤骨盤骨折に、両側の閉鎖動脈をゼラチンスポンジ細片で塞栓した。
+...
解答
①④
解説
×①動脈のスパズムにより、損傷血管から造影剤の血管外漏出を認めない事があるので、中枢から塞栓を行う必要がある。
門脈血流が保たれているならば、肝壊死には至らないが、
胆嚢動脈よりも末梢に行うべきで、固有肝動脈はいけない。
○②「正常脾実質をできるかぎり温存するために、著しい出血を示す血管のみをできるだけ出血点に近い所で塞栓」する。
○③脾動脈本幹塞栓術を行って血流を減らすだけでも止血する場合がある。
その時は短胃動脈から側副血行路が出来るので、脾臓は壊死しない。胃がない人だと無理ですが。
×④「腎動脈は終動脈であるので、塞栓部より末梢は壊死を起こし腎機能は廃絶する」ため
「できるかぎり末梢で塞栓する」べき。
○⑤「患側の血管を塞栓すると健側である反対側からの血流が優位になり、
そこから出血が持続することがある(cross circulation)。
したがって、反対側(健側)の血管もゼラチンスポンジで塞栓する」

問題9
推定60代の男性。1月某日の午前4時頃、工事現場で倒れているところを通行人に発見された。
救急隊到着時に意識がなく、自発呼吸と頸動脈拍動も認められなかった。CPRを行いつつ救急車で搬送した。
救急外来で心室細動(VF)となり、3回の除細動とアドレナリン(エピネフリン)1mgの静注を
行ったがVFは継続している。直腸温は27度。アルコール臭を認める。
正しい処置はどれか。3つ選べ。
①除細動を繰り返す。
②アドレナリン3mgを静注する。
③暖めた乳酸リンゲル液を輸液する。
④温生理食塩水による腹腔灌流を行う。
⑤PCPS(経皮心肺補助)を行う。(PCPS大腿動静脈を使った人工心肺装置)
+...
解答
③④⑤
解説
PCPS(percutaneous cardiopulmonary support)
急性期の心肺補助に使用される人工心肺装置で大腿動静脈で送脱血を行う。

×①除細動は復温するまで繰り返してはいけない。3回も除細動やって良いの?と思いますが、
ヨーロッパ蘇生協会のガイドラインには「もし心室細動(VF)が検出されたら、ショックを与える。
もし3回ショック後も心室細動/心室頻拍(VF/VT)が持続しているならば、
核温が30度以上になるまで、それ以上の除細動の試みを遅らせる」とある。
日本のガイドラインでは低体温時は1回。「1回のショックに反応しない場合はそれ以上除細動はせず、
再度除細動を試みる前にCPRを継続し、体温が30~32度(86~89.6F)になるまで加温することに専心する」とある。
×②「深部体温が30度(86F)を越えて上昇するまで、その後の除細動や追加の薬剤ボーラス投与は延期すべきである(ガイドライン)」。
また大量投与は良くないと。
○③暖かい輸液を入れるのはガイドラインに載っています。が、体温はそれ程上昇しません。
日本では乳酸リンゲルが良く使われていますが、ガイドラインには生理食塩水とあります。
値段などの問題でしょうし、間違いと言う事はないでしょう。
○④こちらもガイドラインに載っている。
○⑤こちらもガイドラインに載っている。ヨーロッパ蘇生協会のガイドラインには
「心停止で低体温の患者では、ゆっくりと核体温が増加していく間に循環、酸素化、換気も保たれるため、
心肺バイパスが能動的内加温法として勧められる」とある。

問題10
以下の薬剤でアナフィラキシーショックに使える薬剤はどれか。すべて選べ。
a.アドレナリン
b.ノルアドレナリン
c.ドパミン
d.ドブタミン

出典:スレ6 962氏
+...
解答
a
解説
アナフィラキシーショックに用いる薬剤は、必ずアドレナリンでなくてはいけない
末梢気道の拡張にはβ2刺激、中枢気道の拡張にはα1刺激、心拍出量の増加にはβ1刺激が必要だが、
これら三役を備えた薬剤はアドレナリンしかないので
ノルアドはβ2刺激が無く、ドパミンとドブタミンはβ1刺激しかないので、アナフィラキシーの治療には使えない

確かに、YNやQBの記述を見ると、アナフィラキシーにエピネフリン投与するのは、
「cAMPを介したアナフィラキシー反応の阻止」が目的であって、
血圧上昇のためではない、と書いてありますね・・

ちなみにこの問題の参考にしたのはSTEP①第3版p306で、ほぼこの問題&解説文まんまの記載があります。

個人的な解釈で申し訳ないんですが、「」内の作用はあるとしても、エピネフリン投与に際して血圧の上昇を全く期待していないということはなく、
やはり病態の改善を狙ってα、β刺激作用のあるエピネフリンを用いるべき、という話なんじゃないでしょうか?


出題者コメント
ちょっと性格悪かったかな・・;

問題11
35歳男性、1時間前から右下腹部に激しい痛みを感じ来院。下痢はない。
腹部は平坦軟。右下腹部に軽度の圧痛がある。BBT36.7℃ BP124/60
次に行うものを3つ選べ
a尿検査
b血算
c腹部単純X線
d静脈性尿路(腎盂)造影
e下腹部超音波検査

出典:89d19
+...
解答
abc

問題12
詳細不明の意識障害の患者が搬送された。さしあたり投与が考慮されないのはどれか?
1. ブドウ糖
2. 酸素
3. ジアゼパム
4. チアミン
5. ナロキソン

出典:スレ24 539氏
+...
解答
c
解説
Do Don'tと覚える。別名comaカクテル。
デキストラン、酸素、ナロキソン、チアミン=ビタミンB1
問題13
38歳の女性.歩行中乗用車にはねられ救急車で来院した.
意識は清明であったが顔面蒼白で低血圧と頻脈とを呈した.
脾破裂による腹腔内出血があり,直ちに全身麻酔下に緊急手術が開始された.
術中大量輸液と輸血とにより血圧は90/68mmHgに回復したが,
気管内に多量のピンク色泡沫状の分泌物を生じた.
頸静脈怒張を認め,胸部にギャロップとcoarse cracklesとを聴取する.
脈拍112/分,整.血液所見:赤血球450万,Hb 13.6g/dl,白血球5,800.
動脈血ガス分析(人工呼吸,FiO2 0.6):pH 7.36,PaO2 92Torr,PaCO2 42Torr,BE-1mEq/l.
中心静脈圧17cmH2O.
適切な治療薬はどれか.2つ選べ.
a ドパミン
b フロセマイド
c 重炭酸ナトリウム
d プロカインアミド
e プロプラノロール

+...
解答
正解:ab
解説
過剰輸液によるうっ血性心不全かARDS(呼吸窮迫症候群)
水泡音も血算もⅢ音も怒張も納得だわ
問題14
103E41 (正答率:約67%)  
21歳の男性。4日前に交通事故のため搬入された。両側大腿骨骨折と筋肉の挫滅とを認めた。
2日前から尿量が減少しフロセミド1,000mgを静注したが、尿量の増加を認めなかった。
昨夜から仰臥位での息苦しさが出現した。意識は清明。体温37.2℃。呼吸数24/分。脈拍96/分。
血圧160/78 mmHg。胸部両側下部にcoarse crackles を聴取する。
血液所見:赤血球 244万、Hb 6.7g/dl、Ht 20%。
血液生化学所見:総蛋白5.0g/dl、アルブミン2.6mg/dl、尿素窒素 105 mg/dl、クレアチニン6.9mg/dl、
Na 132mEq/l、K 7.0mEq/l、Cl100mEq/l、 Ca 8.4 mg/dl、 P 2.0mg/dl、
動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.36、 PaO2 96Torr、PaCO2 34Torr、 HCO3- 18mEq/l。
直ちに行うのはどれか。
a.血液透析
b.保存血輸血
c.アルブミン静注
d.炭酸カルシウム投与
e.重炭酸ナトリウム投与

出典 106スレ10 465氏
+...
解答
正解:a
解説
診断:外傷性ミオグロビン血症による急性腎不全

○a血液透析でカリウム値を下げる。乏尿、高カリウム血症、高血圧、肺うっ血があり血液透析の絶対適応である。

電解質のうち、最も重要なのがカリウムである。
カリウム濃度が6.0以上か、2.5以下の時、心電図異常が起こり、生命の危険のあるパニック値となる。
カリウムの正常値は、3.7~4.8mEq/l である。

高カリウム血症
Kの腎からの排泄障害やアシドーシスによる細胞外への移動によるが,保存血輸血やK保持性利尿薬が原因となることもある.
知覚異常・筋力減退やテント状T波などの心電図変化がみられ,K濃度が6.5mEq/L以上になれば
心室細動から心停止に至るため緊急を要する.
緊急では血液透析を行う。
状態に応じて食事のK制限と重曹・イオン交換樹脂の経口投与を試みる

低カリウム血症
血清K濃度が3.5mEq/L以下の病態であり,進行すると筋力低下,多飲多尿,
麻痺性イレウス,心電図異常(U波)などが出現する.
その要因としては,下痢・嘔吐など消化管からの喪失,腎臓からの尿中喪失および
アルカローシスによる細胞内への移動である.
①U波→不整脈の誘発 ②四肢の筋緊張低下 ③尿の濃縮力低下

カルシウムは8.4であり、
カルシウムはアルブミンが4mg/dl以下では、次の計算式で補正する。
補正カルシウム=現在のCa値+(4-アルブミン値)
よって補正Ca値=8.4+(4-2.6)=8.4+1.4=9.8で正常である。
(カルシウム基準値:8.6~10.2mg/dl)

<血清電解質:酵素:血糖の基準値>
ナトリウム:135~147mEq/l、カリウム:3.7~4.8mEq/l 、クロール:99~106mEq/l
カルシウム:8.6~10.2mg/dl、リン:2.5~4.5mg/dl、鉄(Fe)70~160μg/dl
AST(GOT)40単位以下、ALT(GPT)35単位以下、
総ビリルビン1.0mg/dl以下、直ビ0.2mg/dl以下、間ビ0.8mg/dl以下、血糖110mg/dl以下

a 正解、Kがそんなに高けりゃ、心臓止まるぞ。挫滅症候群かなんかだろ。
b 意味なし
c すぐに手に入るもんか。
d グルコン酸カルシウムならOK
e 血ガスは特に異常というほどのものでもなかろ。

カリウムだけじゃなく肺水腫出現、BUN>80な時点で透析導入だろ

挫滅症候群による高カリウム血症、肺水腫、BUN>80と模範解答に出ていました。
問題15
ARDSをきたす疾患はどれか。2つ選べ
a,急性膵炎
b,心不全
c,ネフローゼ
d,大量輸血
e,大量輸液

出典106スレ10 693氏
+...
解答
正解:ad
解説
ARDSの診断基準
①急性発症
②低酸素血症(Pao2/FIo2≦200)
③胸部X線写真上 両側びまん性肺浸潤
④心原性肺水腫の否定
⑤PAWP(肺動脈楔入圧)≦18mmHg…心不全・過剰輸液(-)

(Pao2/FIo2が200~300ではALI急性肺損傷という) <正常値は350~400以上>


ARDSの原因となる基礎疾患
①直接損傷:肺炎、胃内容物の誤嚥など
②間接損傷:敗血症、外傷、重症熱傷などARDSの診断基準

ARDSの原因
カリニ肺炎,脂肪塞栓,胃液誤飲,高濃度酸素暴露,薬物、敗血症,肺挫傷・外傷,術後,
急性膵炎,過剰輸血、溺水、虚血/再灌流,切迫溺死、熱傷などで重症の患者に突然起こる.
(熱傷に関しては気道熱傷がなくても起こる場合あり)
→現在は大量輸液によるものは除外とする。
※過剰輸液・心不全の除外はARDSの診断基準

その初期段階における病態生理は様々であるが、最終的に発症に至る経緯及び治療法は同じである。
Berlin definition of ARDSとして発表されました。近々、JAMA掲載予定。

新しい診断基準です。

クラス    P/F                胸部XP
………………………………………………………………………………………………………………………
Mild     201-300 PEEP/CPAP>5     bil opacity
Modelate   <200 PEEP>5        bil opacity
Severe    <100 PEEP>10        少なくとも3領域のopacity

さらに病態学的に心不全、肺水腫の否定など。

ARDSの治療 治療の基本は適正な動脈血O2分圧の維持,水分制限,抗生物質の投与,ステロイド療法である.肺胞の虚脱を防ぐためにPEEPは必須であり,心拍出量の低下に注意してbest PEEPを設定する.肺は硬く,高い吸入圧が必要で気圧外傷barotrauma(気胸,気縦隔,皮下気腫の発生)に注意する.許容高炭酸ガス血症(permissive hypercapnia)の考えを取り入れ,最大気道内圧と1回換気量を低く設定して肺の過伸展による肺の損傷,すなわち気量外傷volutraumaを未然に防ぐ必要がある.
これからの人工呼吸法
1回換気量≦6ml/㎏ ←1回換気量は少量とする
SPO2>>88~95%
Pao2は高くてもよい
PHを正常化
気道内圧<30cmH20
気道内圧制限内でPEEPは、高く設定する
最小の酸素濃度
問題16
問題・5 ARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome)について正しいものはどれか。
(平成22年 集中ケア)
a、ARDSの診断基準には、
急性発症、PaO2/FIO2(P/F)<200、PAWP肺動脈楔入圧<18㎜Hg、胸部X線上両側性の浸潤陰影の存在がある。
b、聴診上、両側肺野でcoarse craclesを認める。
c、動脈血液ガス分析で、PaO2低下、A-aDO2開大を認める。
d、肺の直接的な損傷による呼吸不全はARDSではない。
e、人工呼吸器の設定は、一回換気量を多くすることが推奨されている。
1,a,b,c
2,a,b,e
3,a,d,e
4,b,c,d
5,c,d,e
+...
解答
正解:1,a,b,c
解説
ARDS=急性呼吸促迫症候群
○a、 Pa02/FiO2<200 : 正常値は350~400以上
200以上300以下の場合、ARDSの一歩手前のALI(急性肺損傷)という。
○b、聴診上、両側肺野でcoarse craclesを認める。
○c、PaO2低下、A-aDO2開大を認める。
×d、肺の直接的な損傷による場合もある。
×e、人工呼吸器では、一回換気量を少なくことが推奨されている

<人工呼吸法>
1回換気量≦6ml/㎏と1回換気量は少なくする
SPO2>>88~95%
Pao2は高くてもよい
PHを正常化
気道内圧<30cmH20
気道内圧制限内でPEEPは、高く設定する
最小の酸素濃度

肺胞呼吸音
 coarse cracles =細気管支内に貯留した粘液内を空気が通る→ 気管支炎、肺炎、気管支拡張症、ARDSなど
 fine cracles = 閉塞した小気道が開く → 間質性肺炎、肺線維症
 rhonchi = 太い気道閉塞、狭窄、異物、腫瘍
 wheezes = 細い気道の狭窄部を空気が通る → 気管支喘息

心雑音
Austin-Flint murmur → AR
Carney-Coombs murmur → MR
Graham-Steell murmur → MSや動脈管開存による肺高血圧
Rivero-Carvello murmur → 三尖弁閉鎖不全 or 三尖弁狭窄
問題17
除脳硬直、除皮質硬直ってJCSいくつだっけ?

出典106スレ12 226氏
+...
解答
正解:Ⅲ-200
解説
意識障害では必ず疼痛刺激を与えて意識レベルの判定を行うのだがその際、特有の姿勢反射が誘発されることがある。
間脳レベルで障害をうけると上肢が屈曲し、下肢が伸展するこれを除皮質硬直という。
中脳赤核・橋に病変が及ぶと疼痛刺激に対して四肢が伸展する姿勢反射が誘発されるこれを除脳硬直という。
繰り返し意識レベルを判定していると除皮質硬直であった姿勢反射が除脳硬直となることがある。
よって、除脳硬直、除皮質硬直はⅢ-200

意識障害の指標(3-3-9度方式)(JCS(Japan coma scale))
Ⅰ)刺激しないでも覚醒している状態(1桁で表現)
 1)大体意識清明だが、今ひとつはっきりしない。
 2)見当識障害(時間、場所、人)がある。
 3)自分の名前、生年月日が言えない。
Ⅱ)刺激すると覚醒する。刺激をやめると眠り込む状態。(10桁で表現)
 10)普通の呼びかけで容易に覚醒する。
 20)大声または身体をゆさぶることにより開眼する。
 30)痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと辛うじて開眼する。
Ⅲ)刺激をしても開眼しない。(100桁で表現)
 100)痛み刺激を払いのけるような動作をする。
 200)痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめたりする。
 300)痛み刺激に反応しない。
R(Restlessnes不穏状態) I(Incontinence失禁)
A(Akinetic mutism無動性無言またはApallic state失外套症候群)
例(JCS Ⅲ-200-A または 200-A )と書く。
問題18
97-B30 睡眠薬を大量に内服した患者に胃洗浄を行う。 適切な体位は?
a 仰臥位
b 腹臥位
c 右側臥位
d 左側臥位
e Fowler体位

出典106スレ17 ??氏
+...
解答
正解:d
解説
国試頻出問題だそうだ
ちなみにd以外は禁忌肢になってる。
十二指腸に入った物は取り除けない。
胃底部を下にするdが正解。
問題19
救急はそろそろまたGCSがくるぞ。
痛み刺激を与えても開眼せず,言語反応はない.運動反応を認めない.舌根は沈下し,自発呼吸を認めない.
瞳孔径は4mmで左右差を認めないが,対光反射が消失している.
この患者のGCSはいくらか。
a 0点
b 1点
c 3点
d 13点
e 15点

出典106スレ23 ??氏
+...
解答
正解:c
解説
実はこれ98C22なんだ。
やばい!GCSきた!
と思ったら3点を答える問題だった。。。

意識障害の指標GCS(Glasgow coma scale)(グラスゴー方式)
E)開眼(eyes open)       (GCS E* V* M* 計*点/15点満点)と書く
4自発的に(spontaneous)
3音声により(to sound)
2疼痛により(to pain)
1開眼せず(never)

V)発語(best verbal response)
5指南力良好(orientated)
4会話混乱(confused conversation)
3言語混乱(inappropriate words)
2理解不明の声(incomprehensible sounds)
1発語せず(none)

M)運動機能(best motor response)
6命令に従う(obeys commands)
5疼痛部認識可能(localize pain)
4四肢屈曲反応逃避(flexion withdrawal)
3四肢屈曲反応異常(flexion abnormal)
2四肢伸展反応(extension)
1全く動かず(none
問題20
中心静脈栄養の体験談見つけた。
研修医のいろはのろ
http://homepage3.nifty.com/kimuatsu/kennshuuibekarazu2.htm

中心静脈栄養の続き
http://homepage3.nifty.com/kimuatsu/ivh2.htm

出典106スレ33 ??氏
+...
解答
解説
中心静脈栄養。私らが研修医の頃新しく導入されたテクニックでした。
つまりオーベン(部長などその当時40代くらいの働き盛りの医師)は全くこれについては練習したことがなく、
よって我々研修医と競争で修得していた(でも部長のプライドがありますからあんまり熱心ではなく
たいがい私らに任されてましたが。)というわけです。
要するにこのテクニックに限り私ら研修医がパイオニアだったのです。
今は・・・気の毒ですが私ら40代が部長となると残念ながら研修医たちより遙かに上手です。
そこでこのテクニックについてのうんちくなんぞをひとつ。………
問題21
乳児の脱水94D11
乳児の脱水に対する輸液中のカリウム量を決定する際に最も重要なのはどれか。
a発熱 b黄疸 c乏尿 d便秘 e呼吸困難

出典106スレ? ??氏
+...
解答
正解:c
解説
利尿を確認後、初期輸液から維持輸液に切り変えるようにする。
×a発熱の有無は輸液とは直接関係ない。
×b黄疸も輸液とは直接関係ない。
○c乏尿が認められる場合、初期輸液にはカリウムを入れると危険である。
×d便秘も輸液とは直接関係ない。
×e喘息などの呼吸障害に脱水症を伴うことがあるが、輸液中のカリウムとは直接関係ない。

乳児嘔吐下痢症による脱水の初期輸液には、K(カリウム)を入れないこと。
初期輸液では、ソリタT1号を選択すると良い。

 名 前   Na(mEq/l) K(mEq/l)  CL(mEq/l)  L-lactate(mEq/l)
ソリタT1号  90   -     70     20


輸液製剤の電解質濃度(ソリタ)97F21

       Na(mEq/l) K(mEq/l)  CL(mEq/l)  Glu(%)
1)ソリタT1号  90   -     70   2.6
2)ソリタT2号  84   20    66   3.2
3)ソリタT3号  35   20    35   4.3
4)ソリタT4号  30   -     20   4.3

乳児嘔吐下痢症による脱水の初期輸液には、決してK(カリウム)を入れないこと。
初期輸液では、1)ソリタT1号を選択すると良い。(乳児の脱水)
3)、4)ではNa濃度が低すぎるため、血漿浸透圧低下を誘発する危険がある。
2)、3)ではK(カリウム)を含んでいるため禁忌

問題22
97F21乳児嘔吐下痢症による脱水(発熱、嘔吐、下痢、大泉門陥凹、口唇乾燥、尿量減少)
この患児の初期輸液の組成で適切なのはどれか。
  Na   K   Cl  乳酸 ブドウ糖
1)154  0 154  0  0
2) 90  0  70 20 2.6
3) 30 20  35 20 4.3
4) 30  0  20 10 4.3
5)  0  0   0  0 5.0

出典106スレ? ??氏
+...
解答
正解:2)
解説
×1)初期輸液としてはNa濃度が高すぎる点が不適切。 
○2)乳酸は肝臓で代謝されるとHCO3-を生成するため脱水による代謝性アシドーシスの補正によい。
  Na濃度も適切。
×3)カリウムを含んでおり禁忌である。

問題23
フレイルチェストの対応
国試的には、フレイルチェストなら気管挿管して、陽圧換気+疼痛除去(持続硬膜外ブロック)で良いかな?

+...
解答
解説
高度なフレイルセグメントがある場合は受傷直後からフレイルチェストがみられるので
躊躇なく気管挿管をして陽圧換気を行う。
受傷直後に胸壁が不安定でグラグラしている場合は早晩,陽圧換気が必要になるので,
呼吸不全に陥る前に気管挿管をすべきである。

肋骨骨折は痛みが強く,単純肋骨骨折でも痛みが強く寝返りさえ打てない。
疼痛のため、咳嗽はおろか深呼吸さえできないので疼痛除去の併用を行う。

疼痛対策として最も効果のあるのは持続硬膜外ブロックである。
意識清明で治療に協力できる患者には持続硬膜外ブロックとNPPVを併用すると,
病悩期間が短くなり陽圧換気は数日間で済むことが期待される。
重症のフレイルチェストの人工呼吸管理の期間は,持続硬膜外ブロックを併用しなかった1995年までは平均20日だったのが,
持続硬膜外ブロックを併用してから平均10日に短縮した と。

非侵襲的陽圧換気 non-invasive positive pressure ventilation NIPPV(NPPV)
問題24
106B44 (正答率:89.5%)
64歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。4日前に左胸痛と息切れとが出現し,次第に増悪してきたため
受診した。体温36.2℃。脈拍100/分,整。血圧120/80 mmHg。呼吸数20/分。 SpO292%(room air)。
眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頚部リンパ節を触知しない。左胸部に呼吸音を聴取しない。
血液所見:赤血球420万. Hb 13.0 g/dl. Ht 37%,白血球4.400 (悍状核好中球5%,分葉核好中球60%。好酸球1%,
好塩基球2%。単球7%。リンパ球25%)。血小板21万。CRP 0.4 mg/dl。
来院時の胸部エックス線写真(別冊N0.4A)を別に示す。
(左肺の透過性亢進、縦隔の右側へのシフト、左横隔膜低位、)
入院後,胸腔ドレーンを挿入したところ,直後から咳嗽と泡沫状の喀痰とが出現した。
この時点の胸部エックス線写真(別冊No. 4B)を別に示す。
(左肺全体の透過性低下)
胸腔ドレーン挿入後の病態として正しいのはどれか。
a 肺 炎 b 肺水腫 c 無気肺 d肺胞出血 eうっ血性心不全

+...
解答
正解:b肺水腫
解説
診断:左緊張性気胸への胸腔ドレーン挿入直後の再膨張性肺水腫
×a肺炎所見は見あたらない。
○b長期に高度虚脱していた肺を急に再膨張させると生じやすい。
×c無気肺のX写真では、境界明瞭、均一な濃度の透過性低下をみるはず。
×d肺胞出血なら、びまん性陰影を呈するはず。
×e心不全なら、病変が両側に認められるはず。

再膨張性肺水腫は、長時間虚脱していた肺が胸腔ドレナージによって一気に再膨張した際に生じる。
肺虚脱時間が長く、虚脱率が大きいほど発生しやすい。
気胸に限らず、胸水、縦隔腫瘍による肺の圧迫を手術で腫瘍切除したとき、慢性膿胸で肺剥皮術を施行したときに
生じやすい。
気胸では3日以上、30%以上虚脱した肺を急に再膨張させると起こりやすい。
肺毛細血管から肺胞へ血液成分の漏出が起こり多量の泡沫状血性痰を認める。
治療は、ステロイド、利尿薬投与、人工呼吸器管理などを行う。
問題25
106E51 フレイルチェストの問題(正答率:63.3%)
67歳の男性。交通外傷で搬入された。車の運転中,電柱に衝突した。意識は清明。
胸痛と呼吸困難とを訴えている。脈拍96/分,整。血圧146/76mmHg。
呼吸数20/分。SpO2 93% (リザーパー付マスク10L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認めない。
胸郭の奇異性運動を認める。胸骨部に圧痛と皮下出血とを認める。
血液所見:赤血球384万、 Hb 11.2 g/dL、 Ht 39%。白血球9.800。血小板23万。 CK 57 lU/L (基準30~140)。
CRP 0.3 mg/dL。 動脈血ガス分析(自発呼吸,リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)
PH 7.21、 PaC02 60 Torr、 PaO2  80 Torr、 HCO3- 23 mEq/L。
胸部エックス線写真と胸部単純CTとで気胸を認めない。胸部単純CT(別冊N0.8A)と
(気胸は-、心嚢内に液体貯留像、右胸腔内背部にわずかの液体貯留像)
胸郭3D-CT(別冊N0.8B)とを別に示す。
(胸骨を横断する骨折、右第1~7肋骨骨折)
まず行うべき処置はどれか。
a 輸 血 b 陽圧換気 c ドパミンの投与 d 心嚢ドレナージ e 胸腔ドレナージ

+...
解答
正解:b
解説
診断:胸骨骨折、多発肋骨骨折に伴うフレイルチェスト(flail chest)、心嚢内血腫
×a今はHbの低下はない。
○bフレイルチェストの治療としては、鎮痛・鎮静+気管挿管して陽圧換気を行う内固定(気管挿管+陽圧呼吸)が第一選択。
×c心原性ショックではない。
×d心嚢内に液体貯留はあるが、頸静脈怒張(-)、脈拍、血圧も高いので、循環は安定している。
×e気胸は(-)、右胸腔内の液体貯留所見も軽度であるから、ただちには胸腔ドレナージは必要ない。



問題

+...
解答


解説

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