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様式第１(第３条関係)
大規模小売店舗届出書
平成 年 月 日
千葉県知事 様
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
住 所（〒）
大規模小売店舗立地法第５条第１項の規定により､下記のとおり届け出ます｡
記
１ 大規模小売店舗の名称及び所在地
２ 大規模小売店舗において小売業を行う者の氏名又は名称及び住所並びに法人に
あっては代表者の氏名
３ 大規模小売店舗の新設をする日
４ 大規模小売店舗内の店舗面積の合計
５ 大規模小売店舗の施設の配置に関する事項
（１）駐車場の位置及び収容台数
（２）駐輪場の位置及び収容台数
（３）荷さばき施設の位置及び面積
（４）廃棄物等の保管施設の位置及び容量
６ 大規模小売店舗の施設の運営方法に関する事項
（１）大規模小売店舗において小売業を行う者の開店時刻及び閉店時刻
（２）来客が駐車場を利用することができる時間帯
（３）駐車場の自動車の出入口の数及び位置
（４）荷さばき施設において荷さばきを行うことができる時間帯
