眼科2


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更新日時  2012-08-29

問題33
原発開放隅角緑内障(第100回B15)
原発開放隅角緑内障で初期から見られるのはどれか。
①傍中心暗点 ②視力低下 ③角膜浮腫 ④虹彩萎縮 ⑤色覚異常

+...
解答
正解:①傍中心暗点
解説
①傍中心暗点は、初期に出現する典型的な視野異常である。
②視力低下は視野狭窄が進行した場合に認められる。晩期に見られる。
③角膜浮腫は急性発作時に激しい眼痛などとともにみられる。
④虹彩萎縮はきたさない。
⑤色覚異常は先天性のものが多い。

開放隅角緑内障
症状:高眼圧(21mmHg以上)。隅角はオープン(開放:広い)前房は深い虹輪視
   眼性疲労、頭痛など。視野異常には初期は気づかない(鼻側の沈下、欠損から始まる)
   視神経乳頭陥凹、視神経線維欠損、それに対応した視野異常
治療:エピネフリン、交感神経β遮断薬、ピロカルピン、プロスタグランジン剤
   αβ遮断薬、α作動薬、高張浸透圧剤、炭酸脱水素阻害剤
手術:繊維柱帯切除術(トラベクレクトミー)、
   線維柱帯切開術(トラベクロトイー)、LTP(レーザーによる隅角形成術)
禁忌:散瞳薬(アトロピン)の点眼は禁忌。
問題34
開放隅角緑内障(第80回C63)
開放隅角緑内障について誤っているのはどれか。
①視神経乳頭の陥凹がある。 ②眼圧の日内変動が大きい。 ③周辺視野の鼻側狭窄がある。
④塩酸ピロカルピンを点眼する。 ⑤虹彩切除術を行う。

+...
解答
正解:⑤(虹彩切除術をおこなう)が誤り。
解説
○①視神経乳頭の陥凹がある。
○②眼圧の日内変動は大きいのが特徴。
○③鼻側狭窄に気づかないことが多い。
○④縮瞳剤である塩酸ピロカルピンは眼圧を下げる。
×⑤虹彩切除術をおこなうのは閉隅角緑内障の場合である。

散瞳することにより隅角が閉塞し,房水流出が極端に低下する.そのため急性緑内障を発症する.
瞳孔散大筋が刺激されているわけではない.

問題35
開放隅角緑内障の症例(第84回D40)
51歳の男性。数年前から時々、電灯の回りに虹が見えていた。
健康診断の眼底検査で乳頭陥凹が大きいことを指摘されて眼科を受診した。
視力:両眼1.2。眼圧:右24mmHg、左25mmHg。視野:両眼下鼻側欠損。隅角:開放隅角。
適切な点眼薬はどれか。3つ選べ
①エピネフリン ②交感神経β遮断薬 ③ピロカルピン ④アトロピン ⑤副腎皮質ステロイド薬

+...
解答
正解:①②③
解説
○①房水の産生抑制と流出の促進により眼圧を下げる。
○②房水産生抑制作用で眼圧を下げる。
○③コリン作動薬であり強い縮瞳作用を持つ。
×④抗コリン薬であり強い散瞳作用を持つ。禁忌である。
×⑤ステロイドの副作用に緑内障や白内障があるため用いない。

問題36
第98回I27
50歳の男性。人間ドックの眼底検査で視神経乳頭の異常を指摘され来院した。
視力は右1.2(矯正不能)、左1.2(矯正不能)。眼圧は右22mmHg、左24mmHg。
右の眼底写真を次に示す。(視神経乳頭の陥凹、乳頭部の色調も蒼白である)
左眼も同様の所見である。
最も考えられる症候はどれか。
①眼痛 ②羞明 ③光視症 ④視野異常 ④色覚異常

+...
解答
正解:④視野異常
解説
高眼圧(眼圧>21mmHg)、眼底写真の視神経乳頭陥凹より緑内障を考える。
緑内障では視野欠損が症状として現れる。

×①この程度の眼圧上昇では眼痛は起こらない。
×②緑内障では羞明は起こらない。但し先天緑内障(牛眼)では羞明は起きる。
×③緑内障では光視症は起きない。
○④視神経乳頭陥凹より視野異常が考えられる。
×⑤緑内障では色覚異常は起こらない。

問題37
緑内障性視神経乳頭陥凹:第85回B98
緑内障の診断に有用でない検査はどれか。
①眼圧 ②前房隅角 ③眼底 ④視野 ⑤網膜電図(ERG)

+...
解答
正解:⑤網膜電図(ERG)
解説
○①眼圧の正常範囲は10~20mmHg
○②前房隅角の深さにより、閉塞偶角、狭隅角、開放隅角に分けられる。治療法も異なる。
○③眼底検査で、乳頭陥凹がないか確認する。
○④視野検査により緑内障の進行程度を確認する。
×⑤網膜電図(ERG)は網膜色素変性症、糖尿病網膜症、網膜鉄錆症などで有用である。

緑内障では眼圧上昇によって視神経が萎縮し、視野障害をきたす。検査として、視野、眼圧は必須である。
眼底写真のみでは広隅角緑内障か閉隅角緑内障かは判断できない。隅角の所見が必要である。
視野:傍中心暗点→Bjerrum暗点→Roenne鼻側階段といった視野の変化が見られる。
眼圧:眼圧は上昇することが多いが、正常圧緑内障の場合もある。
隅角:隅角の広狭や隅角の浮腫、充血、周辺光彩前癒着などをみる。

原発性開放隅角緑内障(原発開放隅角緑内障)のまとめ
Schlemm管での房水流出抵抗があがるため、眼圧が上昇し、視野狭窄、眼痛、眼性疲労、視神経乳頭陥凹などを呈する慢性進行性の疾患である。

①初期は自覚症状が殆どなく、時に眼性疲労などの不定愁訴を示し、

○●②鼻側から徐々に進行する視野狭窄
 (傍中心暗点→Seidel暗点→Bjerrum暗点→Roenne鼻側階段→求心性視野狭窄) となる。

③眼圧が上昇
④眼底鏡(検眼鏡)で、視神経乳頭陥凹の拡大
⑤正常の隅角所見(隅角は開放している)がみられるとき
   →→原発開放隅角緑内障と診断する。

治療:眼圧を15~20mmHgに維持する。
①縮瞳薬(ピロカルピン)、βブロッカー(βblocker)などの点眼。
 (散瞳薬:アトロピンなどの点眼は禁忌!)
②手術:繊維柱帯切除術(トラベクレクトミー)、
    線維柱帯切開術(トラベクロトイー)、LTP(レーザーによる隅角形成術)

禁忌:散瞳薬(アトロピン)の点眼は禁忌。
問題38
第75回B90 適切でない組合せはどれか。1つ選べ。
①網膜色素変性症……………暗順応の低下
②網膜動脈閉塞症……………網膜出血
③脈なし病……………………眼底血圧の低下
④原田病………………………感音性難聴
⑤網膜芽細胞腫………………白色瞳孔

+...
解答
正解:②
解説
×②網膜動脈閉塞症では後極部の浮腫と黄斑部のcherry red spotを認める。静脈閉塞症では火焔状出血をきたす。
○③脈なし病では眼底血圧低下により網膜出血、綿花様白斑、網膜血管の吻合などを認める。
視神経乳頭周囲の花環状吻合を形成する。
○④原田病では耳鳴や感音性難聴(高音部障害)を生じる場合が多い。
○⑤網膜芽細胞腫は白色瞳孔の代表的疾患である。


網膜芽細胞腫:retinoblastoma  まとめ
網膜芽細胞腫:遺伝性が多い.染色体異常.
片眼性では眼球摘出.両眼性では片眼摘出後放射線療法,温熱療法,光凝固,化学療法などを用いる.
網膜芽細胞腿は乳幼児に好発する網膜悪性腫瘍で,両眼性が30%・常染色体優性遺伝.初発症状は白色瞳孔が多い.
斜視や緑内障,角膜混濁の場合もある.検査は超音波検査,CTなど

乳幼児に好発する眼内(網膜)悪性腫瘍である.30~40%は常染色体優性遺伝で遺伝性の場合は両眼性が多い
白色瞳孔(黒内障性猫眼)で発見されることが多く,放置すると2~3年で死亡.

①白色瞳孔を呈し、
②眼底に白色の隆起した腫瘤がみられ
③CTとechoにて腫瘤像がみられ,
④腫瘍の増大に伴い,網膜剥離や眼圧上昇を呈するとき,
   →網膜芽細胞腫と診断する。
治療:早期に発見され腫瘍が小さい場合には、保存的治療がfirst choice
1.片眠の場合は,眼球摘出.
2.両眠の場合は,重症眼を摘出し,
他眼は保存的(光凝固,温熱化学療法,放射線療法など)に治療する.
問題39
網膜芽細胞腫について誤っているのはどれか1つ選べ
a 両側性がみられることもある
b 癌遺伝子が関与する
c 骨肉腫の合併をきたすことがある
d 白色瞳孔をきたす
e 眼圧上昇がみられる

+...
解答
正解:b
解説
×b網膜芽細胞腫は癌遺伝子は関係しない。癌抑制遺伝子が関係する。

網膜芽細胞腫はRb
 P53     17番染色体短腕  大腸癌
 Rb      13番染色体 網膜芽細胞腫


癌抑制遺伝子
P53遺伝子は代表的な癌抑制遺伝子であり、大腸癌の抑制遺伝子で、その不活性化は癌化を促す。
Rb遺伝子は網膜芽細胞腫(Retinoblastoma)の癌抑制遺伝子である。

癌抑制遺伝子  存在する染色体  抑制される癌
 P53     17番染色体短腕  大腸癌
 Rb      13番染色体 網膜芽細胞腫
 WT1     11番染色体    Wilms腫瘍
 NF1     17番染色体    神経線維腫
 VHL      3番染色体    Von Hippel-Lindau病
 APC               家族性大腸腺腫症
 BARC1              家族性乳癌
 BARC2              家族性乳癌
 PTEN(MMAC1)10番染色体長腕  ガウデン病(多発性過誤腫症候群)

癌抑制遺伝子は3文字だよ
例外はPTENとか

<そういや癌遺伝子て何覚えたら良いの?>
bcr-ablとint2とK-rasぐらいしか知らんわ
ハイフンがついてりゃ癌遺伝子

‐がついてるのは癌遺伝子
と思ったら上に書いてあった
エビデンスレベル高いんだな、その憶え方
問題40
斜視で健眼遮蔽する時間は次の内どれか。1つ選べ。
A 10分から1時間
B 1時間から3時間 
C 3時間から6時間 
D 8時間から12時間
E 12時間から1日

+...
解答
正解:C
解説
医師の指示通りにアイパッチができているか?
3時間の遮蔽を指示された方は平均1時間45分
6時間の遮蔽を指示された方は平均2時間33分

予想に反して、実際には指示通りにはできていないようです。
苦労は多いと思いますが、がんばって指示時間を目標にがんばってください。

Q:アイパッチとは何ですか?
 眼を塞ぐためのシールです。特にアイパッチでなくて普通の眼帯でも良いのですが、
子供はいやがってすぐとってしまうため、シール状に取れにくくなっています。
 視力の良いほうの眼にこれをはってわざと見えなくして、視力の悪いほうの眼の視力を訓練して弱視を治療します。
大体1日に3~5時間ぐらいを目安にして行います。
たとえば幼稚園に行っている子供の場合は、幼稚園から帰って家で寝るまでのあいだ、という具合ですね。
 ただしアイパッチをしてボッケとしていてはいけません。なるべく近くの物を見せることが大切ですね。
本を読ませるとか、ゲームをさせるとか。
問題41
高血圧性網膜症は硝子体出血をきたすか??

+...
解答
正解:きたす
解説
問題はしらないが、高血圧性網膜症で硝子体出血が起こることがある。

高血圧網膜症は、黄斑(網膜の中心。視力の最も鋭敏なところ)に浮腫がある場合を除いて自覚症状を伴いません。しかし、治療せずに放置していると、網膜内に血流が途絶えた部分(虚血部位)ができ、
そこになんとかして酸素や栄養を届けようとして、新たな血管が伸びてきます(新生血管)。
この血管は大変もろくて破れやすく、出血が硝子体内に広がる硝子体出血や、
出血から網膜剥離に至ることがあり、そうなると高度の視力障害が残ってしまう
可能性が高くなります。
http://www.skk-health.net/me/04/index.html
高血圧性網膜症
血圧が原因となり,両眼性に網膜に病的な状態が生じる.
網膜動脈狭小化の他,出血,網膜浮腫,綿花様白斑,乳頭浮腫などが生じる.

①長年にわたる高血圧があり、
②眼底に,
③動脈狭小化硬性白斑,出血,
網膜浮腫,綿花様白斑,乳頭浮腫,
④銅線化銀線化交叉現象がみられるとき,
 →高血圧性網膜症と診断する

治療
①まず,内科的に血圧コントロール
②網膜血管出血に対して光凝固
③硝子体内への出血には硝子体切除術
問題42
80C67
65歳の男性.50歳から高血圧があり,治療によって血圧はよくコントロールされていたが,眼底精査のため来院した.
視力:右眼0.6(1.2×+1.0,),左眼0.7(1.2×+0.75,).血圧154/90mmHg、
この患者の眼底に予想される所見はどれか.
(1)動脈壁反射増強(2)網膜出血(3)綿花様白斑
(4)星状斑(5)動静脈交叉現象
a(1),(2)b(1),(5)c(2),(3)d(3),(4)e(4),(5)

+...
解答
正解:b①⑤
解説
高血圧が長期間続くと網膜動脈壁にヒアリン変性を生じるため細動脈硬化を生じることとなる.
そのため①動脈の反射増強,②動脈の狭細,③動静脈交叉現象などが認められるようになる.
特に交叉現象は動脈硬化を示す重要な所見である.

高血圧性網膜症
○(1)動脈壁反射増強は動脈硬化を示す.
×(2)網膜出血は高血圧性眼底で認められるが,コントロールがよいことから出血はないと考える.
×(3)綿花状白斑は高血圧性眼底の所見である
×(4)星状斑は黄斑部にみられる放射状の硬性白斑。
硬性白斑とは検眼鏡的に境界鮮明な黄白色の白斑で、
網膜浮腫や網膜出血が長期間存在した時に出現することが多い。
○(5)動静脈交叉現象は動脈硬化性変化である。
問題43
100H17 
62歳の男性。1週間前からの左眼の視力低下を主訴に来院した。
視力は右1.0、左0.02。
瞳孔径に左右差はなく、直像鏡検査で左眼は眼底の透視が不能である。
右眼の眼底には異常を認めない。
考えられる疾患はどれか。2つ選べ。
①白内障 ②硝子体出血 ③外傷性視神経症 ④網膜中心動脈閉塞症 ⑤原発閉塞隅角緑内障

+...
解答
正解:①白内障と②硝子体出血
解説
○①白内障は左右差があることが多い。眼底の見えないくらい混濁の強い白内障のこともある。
 視力も短期間に低下する場合もある。
○②網膜裂孔などに伴う単純な硝子体出血では対眼には異常を認めないことが多い。
ただし糖尿病網膜症や高血圧による場合は、反対側の眼にも同様の異常が認められる。
(高血圧症による硝子体出血)
×③視神経損傷では、眼底の透見は可能。交互対光反射試験は陽性となる。
×④網膜中心動脈閉塞症では中間透光体の混濁は生じない。cherry-red-spotを認める。
×⑤視神経乳頭の陥凹を認める。視神経乳頭の色調も蒼白となる。両眼性である。
問題44
97D10
18歳の女子.暗いところで見えにくいと訴えて来院した.
視力は右0.1(1.2×-4.00,),左0.1(1.2×-4.00,).左眼の眼底写真を次に示す.
右眼底も同様の所見である.
この患者で最も考えられる視野異常はどれか.
a中心暗点 b盲点中心暗点 c弓状暗点 d輪状暗点 eらせん状視野

+...
解答
正解:d
解説
診断:網膜色素変性症

①18歳の女子
②暗いところで見えにくい(→夜盲)
③両眼視力低下(→遺伝性疾患?)
矯正視力1.2であることからも黄斑部はまず大きな問題はないと推測できる.眼底写真は網膜色素変性症を示し,視野は輪状暗点または求心性視野狭窄を示すと予想できる,

×a網膜黄斑部の障害や視神維炎にて生じる.
×b視神経乳頭浮腫などの際に生じる.
×c緑内障の時に生じる視野異常である.
○.網膜色素変性症で認められるが、更に進行すると求心性視野障害により中心以外の視野がなくなる状態となる.
×eヒステリーなど精神的ストレス時の視野異常の一つである.他に管状視野などがある.

網膜色素変性
網膜色素変性症

難病指定疾患である.
  • 両眼性の疾患で夜盲をきたす.
  • 常染色体劣性遺伝が多い.常染色体優性遺伝やX染色体遺伝もある.
[症状]夜盲,周辺視野狭窄(輪状暗点→求心性視野狭窄),視力は比較的末期まで保たれることが多い.
[眼底]骨小体様色素沈着,網膜血管の狭細化,視神経は末期には黄蝋色萎縮をきたす
[検査]EOG(眼電図)の平坦化.ERG(網膜電図)の減弱ないし消失.
[合併症]併発白内障

■網膜色素変性症の視野異常の経過
初期は輪状暗点→輪状暗点の外側の周辺視野の消失→求心性視野狭窄(5゜~20゜)
 →失明をたどることが多い.
ERG(網膜電図)は初期から減弱,消失する.
蛍光眼底造影ではごま塩状蛍光を認める。
問題45
85B93
20歳の男性.数日前から午後になると右眼瞼下垂が起こり,物が二重に見える
といって来院した.必要な検査はどれか.
(1)瞳孔検査(2)蛍光眼底造影 (3)edrophoniumchloride(テンシロン)静注 (4)Hess赤緑試験
a(1)(3)(4)のみ b(1)(2)のみ c(2)(3)のみ d(4)のみ e(1)~(4)のすべて

+...
解答
正解a①③④
解説
午後に増悪する眼瞼下垂,複視は重症筋無力症に特異的.診断に必要な検査を選ぶ.
○(1)瞳孔検査により動眼神経麻陣の有無を調べる.眼球運動も確認する必要がある.
重症筋無力症では瞳孔は正常である.
×(2)重症筋無力症でも動眼神経麻痺でも眼底に特に所見はない.
○(3)テンシロンテストにより重症筋無力症では眼瞼の挙上を認める.
○(4)Hess赤緑試験とは眼球運動をみる検査である.

Hess赤緑試験
一眼に赤色,他眼に緑色の眼鏡をかけさせ,赤い碁盤目状のHessスクリーンを見せる.
眼位異常と眼球運動障害の評価に用いる.

問題

出典:
+...
解答

解説

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