整形外科


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更新日時  2012-05-07 15:35:19 (Mon)

問題1
骨粗鬆症になるのはどれか。すべて選べ。
1.関節リウマチ
2.糖尿病
3.副甲状腺機能亢進
4.性腺機能低下
+...
解答
1、2、3、4
解説
1.RAが進行すると関節の破壊的変化に伴う変形や拘縮が高度になり,頸椎の亜脱臼に伴う脊髄症状の出現する頻度が高くなり,
骨粗鬆症が高度に出現する。
2.重度の糖尿病では骨粗鬆症が進行しているため、病的骨折の危険性が高い。
3.骨組織の老化(骨形成能低下)に加え,カルシウム摂取量低下,腸管カルシウム吸収能低下,
活性型ビタミンDの産生減少などにより二次性副甲状腺機能亢進症の状態になる。
4.エストロゲンの低下によりもたらされるのが閉経後骨粗鬆症である。男性だったら関係なくね?と思っても、アロマターゼを思い出して
アンドロゲン低下⇒エストロゲンも必然的に低下

問題2
大理石骨病について誤りはどれか。一つ選べ。
a. 破骨細胞のNa-Kポンプ異常である
b. 長管骨の骨幹端は三角フラスコ様になる
c. 齲歯を生じやすい
d. 椎体上・下縁の骨硬化像は特徴的である
e. 易感染性である

解答作成:スレ7 149氏
+...
解答
a.
解説
×a.破骨細胞の機能不全により、カルシウムポンプの働きが阻害されている。
○b.長管骨の骨幹端は三角フラスコ様になる。特に大腿骨遠位部において認められる。
○c. 骨発育の異常により、歯の不正咬合歯を起こし、歯の生える前に齲歯になることも多い。
○d.椎体の骨骨化像は特に上・下縁に強いためサンドイッチ様にみえるため、サンドイッチ脊椎(sandwich vertebraまたはsandwich spine)
  と呼ばれる。サンドイッチ脊椎の画像は下記。
http://www.nurs.or.jp/~academy/igaku/o/o442.htm
○e. 大理石骨病では、骨髄の入っている空間が狭くなるので、血液を造る働きが悪くなり、貧血や骨髄炎が起こりやすくなる。

大理石骨病
破骨細胞の機能不全により骨のモデリングとリモデリング(再構築)の異常が生じ、びまん性の骨硬化を生じる疾患である。
骨硬化像を呈するが、骨硬化があっても易骨折性(chalk bone)、造血障害、脳神経障害、貧血、易感染性を示す。ALPは上昇しない。
常染色体劣性遺伝と常染色体優性遺伝があり、早発型、遅発型尿細管性アシドーシスを伴うタイプなどがある。
骨盤骨などで骨の中に小さな骨が埋まっているような”骨中骨”像がみられることがある
代償性に髄外造血が充進すると肝脾腫が認められる。

骨組織は、骨形成と骨吸収とがバランスを良く行われてはじめて維持される。この形成と吸収を司るのは、骨芽細胞と破骨細胞である。
破骨細胞による吸収が行われないと、骨は硬化して骨髄腔が狭くなり大理石骨病となる。
http://www.aredia.jp/medical/talks/section04/article03.html

破骨細胞は、副甲状腺ホルモン(parathyroid hormone:PTH)やカルシトニン(calcitonin:CT)によって、その働きがコントロールされている。
カルシトニンは、血中のカルシウム濃度を下げる働きをし、また破骨細胞の働きを抑制する。
副甲状腺ホルモンは、骨芽細胞によるカルシウムイオンの細胞外液への輸送と破骨細胞による
骨吸収を促進して、反対にカルシウムイオンの量を増やす。
破骨細胞や骨芽細胞とこれらをコントロールするホルモン等のバランスにより
血中カルシウムイオン濃度や骨が保持されている。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%A0%B4%E9%AA%A8%E7%B4%B0%E8%83%9E

大理石骨病は、骨が大理石のように硬くなりすぎて、もろく骨折しやすくなるのも特徴。

問題3
Perthes病について正しいのはどれか?1つ選べ。
①発生頻度に性差はない。
②大腿骨近位骨端軟骨のすべりがある。
③大腿骨頭の血行不全がある。
④全身的に膠原線維の成熟過程の異常がある。
⑤全身的軟骨成長障害の部分症状である。
+...
解答

解説
×①男女比は5:1で男児が多い。好発年齢は5~10歳。
×②すべりはない。Perthes病では単純X線で大腿骨頭の扁平化や骨頭の外側
  偏位が認められる。また80~90%は片側性である。
○③原因として、発育期における大腿骨近位骨端部の阻血性壊死が最有力であるが、
他の多数の要因(外傷、先天的要因、環境要因)も関与しているともいわれている。
×④みられない。
×⑤Perthes病では全身症状はみられない。

Perthes病は、大腿骨頭部の原因不明の循環障害による虚血性壊死であり、大腿骨頭部の変形と
それに伴う症状(跛行や関節可動域制限)を生じる骨端症の一つである。
壊死部分は生体反応により修復されるが、その過程で関節面に変形を残すと
後に変形性股関節症へ移行する。
治療は、containmentと免荷が最も有効であり、股関節を外転位に保ち
過重をかけない状態で歩行するために装具療法が行われる。

問題4
6歳の男児。跛行と左大腿部の運動痛とを主訴に、母親に連れられて来院した。
1ケ月前から運動をしたときに左大腿部に軽い痛みがあった。既往歴に特記することはない。
左股関節部に可動域制限と軽度の跛行とがある。血液検査所見に異常はない。両股関節X線単純写真を次に示す。
(X線単純写真:左大腿骨骨頭の骨端部の扁平化と硬化像が認められ、やや骨頭が圧遺(collapse)。関節裂隙がやや拡大している)
この疾患で正しいのはどれか?2つ選べ。
①両側発症が多い。
②発症頻度に性差はない。
③装具療法が有効である。
④軟骨代謝異常を伴う。
⑤年少児の方が年長児より予後が良い。

出典:98D45
+...
解答
③⑤
解説
診断:Perthes病
×①Perthes病の多くは片側性であり、両側性のケースは10~20%である。
×②男女比は5:1で男児に多い。
○③containmentと免荷が最も有効であり、股関節を外転位に保ち荷重をかけない状態で歩行するため装具療法が有効である。
×④Perthes病は低身長で骨年齢が遅延している男児に多く、甲状腺ホルモンや性ホルモンとの関連があるといわれている。
○⑤発病年齢が5歳以下のケースは予後は比較的良いが、9歳以上では治療に長期間を要するケースが多く、
骨頭に大きな変形が残存することも多い。6~8歳のケースでは予後は様々である。

containmentの原理
罹患した寛骨臼内に骨頭を包み込んで均等な圧力を加えておくと、
小児の骨頭には生物学的な可塑性があるため、寛骨臼は壊死に至った骨頭に対して
鋳型として働き、骨頭は寛骨臼に適合した形態に造形されるというのがその原理
問題5
本邦の上肢先天異常の中で、発生頻度が最も高いのはどれか
a 母指多指症
b 裂手
c 小指多指症
d 橈側列形成不全
e 第2指間合指症
+...
解答
正解:a
解説
上肢では、母指多指症が最も多い。
下肢では、第6趾多趾症が最も多い。

多指症の発生頻度は、調べると
〔発生頻度〕
 1,000人に0.52~3.5人である。罹患側,罹患指は人種によって異なる。
日本人の指列別の出現頻度では母指>小指>中指>環指>示指の順である。
母指多指症は男性に多く,小指多指症では性差はない。

手では母指多指症(重複母指)が最も多く,足では第6趾の多趾症が80%以上と高率である。
問題6
105I40 改変 (正答率33.0%)
国試後のスレの書き込みだと、
めっちゃコモンディジーズやで らしいけど正答率悪いね。

高齢女性の反復する右膝関節痛。発熱。関節水症(+)で関節穿刺液は黄色半透明(膿性ではない)。
X線で半月板の石灰化(+)。
診断はどれか。1つ選べ。
①痛風 ②偽痛風 ③特発性骨壊死 ④変形性膝関節症 ⑤化膿性膝関節炎

出典106スレ10 820氏
+...
解答
正解:②
解説
めっちゃコモンディジーズやで。
〔疾患概念〕 関節内に遊離したピロリン酸カルシウム(CPPD)結晶に誘発される急性の痛風様の関節炎である。
軟骨石灰化症の大部分を占めるCPPD結晶沈着症の一部にみられる。
高齢者に多く,発作の程度は痛風に比較して軽度であることが多い。
〔発生頻度〕
男女差はなく,高齢になるほど頻度が高くなる。
わが国では特発性偽痛風は70歳代の6.0%,80歳代の13.6%,90歳代の40.0%との報告がある。
また,CPPD沈着症患者の25%が偽痛風の症状を呈する。
〔分類〕
特発性偽痛風が大部分である。
若年者が多発性に罹患し,関節破壊が高度になる遺伝性偽痛風や副甲状腺機能亢進症,
ヘモクロマトーシス,低マグネシウム血症などに続発する代謝性偽痛風もある。
〔偽痛風発作の発症機序〕
関節腔内に剥離したCPPD結晶を好中球が貪食し,ライソゾーム酵素,各種の炎症性メディエーターの放出が起こり,関節炎が誘発される。
〔好発部位〕
膝関節が50~88%と最も多く,ついで手関節20%,そのほかに足関節,股関節,恥骨結合にもみられる。
関節包,靱帯,腱にも沈着する。
〔臨床症状〕
疼痛,熱感,腫脹,発赤を伴う急性関節炎である。膝関節にみられることが多い。
痛風発作に比較して炎症症状は一般的に軽度であるが,なかには全身の発熱をみることもある。
外傷や外科手術を契機として発生することもある。
■必要な検査とその所見
(1)一般血液検査:特徴的な所見はない。
発作時には白血球増多,赤沈亢進,CRP陽性などの炎症所見を示すことが多い。
(2)X線所見:関節軟骨に線状,点状の特有のCPPD結晶沈着像をみる。
膝関節の半月板や手関節の遠位橈尺関節,三角線維軟骨複合体に認めることが多い。
半月板の石灰化像など。
沈着量が少ないとX線像で異常を認めない。
合併する変形性関節症様の変化をみても痛風のような骨破壊像はみられない。

■診断のポイント
 McCartyの診断基準によると確定診断には生検でCPPD結晶を証明することが必要である。
日常診療では急性関節炎と特有なX線像があれば,ほぼ診断できる。
関節液を採取して偏光顕微鏡下に弱い正の複屈折性を示すCPPD結晶を証明できれば診断はさらに確実になる。
ピロリン酸カルシウム(calcium pyrophosphate dihydrate;CPPD,Ca2P2O7・2H2O)
問題6
99E-55 偽痛風の関節内にみられる結晶はどれか。
a リン酸カルシウム
b ピロリン酸カルシウム
c 炭酸カルシウム
d 尿酸カルシウム
e シュウ酸カルシウム

出典106スレ10 827氏
+...
解答
正解:b
解説
偽痛風
〔疾患概念〕関節内に遊離したピロリン酸カルシウム(CPPD)結晶に誘発される急性の痛風様の関節炎である。
軟骨石灰化症の大部分を占めるCPPD結晶沈着症の一部にみられる。
高齢者に多く,発作の程度は痛風に比較して軽度であることが多い。
〔発生頻度〕
男女差はなく,高齢になるほど頻度が高くなる。
わが国では特発性偽痛風は70歳代の6.0%,80歳代の13.6%,90歳代の40.0%との報告がある。
また,CPPD沈着症患者の25%が偽痛風の症状を呈する。
問題7
105G49 60歳の女性.今朝,突然激しい腰背部痛が出現し,歩けなくなったため搬入された.1年前から側頭動脈炎の治療のためプレドニゾロンを内服している.胸腰椎X線写真で腰椎圧迫骨折を認める.
急性疼痛が消失した後の対応として適切なのはどれか.

a 牽引療法を開始する.
b 免疫抑制薬を投与する.
c プレドニゾロンを増量する.
d ビスホスホネートを投与する.
e 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAID〉を投与する.

出典106スレ12 38氏
+...
解答
正解:d
解説
105回にも何気に登場してたんだなビス君。
(その前は97回。通算2回登場)
これは再登場もありうるで。
問題8
ビスホスホネート服用の際に患者に注意しておくことは?

出典106スレ12 27氏
+...
解答
正解:
解説
(1)副作用に顎骨壊死
患者に注意することじゃないか

うほw
てか顎骨壊死は特に歯科領域でめちゃくちゃ問題になってたんだなー
これは一応知っておいたほうが良さそうだな

うちの大学、ビスホス入れる前は歯科で一回見てもらってからだな
そうしないと、顎骨壊死が起きたときにすぐ対処してくれないとかなんとか言ってた気がする
どこもそうかもしれないけど

(2)ビスホスホネート飲んですぐに寝るなよってことか。

ビスホスホネート ビスホスホネートは主に骨基質中に蓄積され,骨吸収により溶出し破骨細胞に取り込まれることにより骨吸収を強力に抑制する.
ビスホスホネート系の薬剤の中では,第1世代のetidronateが骨粗鬆症治療薬として市販されている.
大量のetidronateの投与は骨石灰化を抑制する可能性があり,現在は200~400mg/日を3か月間に2週ずつ服用する間欠投与が行われている.
etidronateの投与により最初の1年間に急速な骨量増加が認められた後,5年以上にわり骨量は増加を続け骨折頻度も減少することが示されている.
(3)ビスホスホネートは腸管内で陽イオンとりわけカルシウムなどと結合し吸収されなくなるため,空腹時に服用する必要がある
問題9
関節鏡操作が診断確定に有用でないのはどれか。2つ選べ。正答率61%
a.外側側副靱帯損傷
b.膝蓋骨骨折
c.膝関節骨軟骨骨折
d.前十字靱帯損傷
e.半月板損傷

出典106スレ17 ??氏
+...
解答
正解:ab
解説
aは関節外だから論外
bはX線やMRIで診断だね
問題10
(100F46) 43歳男性。右下肢の脱力感を主訴に来院した。
2週前、重量物を挙上した際に腰部に激しい痛みを覚えた。
右下腿外側から足背への感覚障害を認める。
この患者に見られる所見はどれか。2つ選べ。(正答率49%)
a.排尿障害
b.膝蓋腱反射消失
c.膝伸展力低下
d.足の母指の伸展力低下
e.Lasegueテスト陽性

出典106スレ18 ??氏
+...
解答
正解:○de(注:正解はdeでした)
解説
何の変哲も無い頻出の腰椎間板ヘルニアの問題だがちゃんと覚えてないと厳しいね
四行目の症状から右第5腰髄障害と分かるから

×a.ヘルニアが後方中央に大きく突出し馬尾症状を呈すると出現するが、その場合症状は両側性に出る
×b.第4腰髄障害なら「大腿前面から下腿内側の知覚障害」がでるはず
×c.大腿四頭筋の障害であり、腰部椎間板ヘルニアでは見られない
○d.下肢外側から足背への感覚障害を認める」からL5の障害であり、母趾伸展筋力低下が認められる

L3/4(→L4障害)なら、L4の4と四頭筋の4、膝蓋腱の「し」で括っちゃえるしとなる
L4/5(→L5障害)は反射系は何も起こらないのがポイントだもんね
アキレス腱は?
強引だけど、S1だからアキレSuで覚えとる
まぁ膝のほうが高位なのは直ぐわかるからコレで十分かなぁと
………………………………………………………………………………
L3-4間でL4神経根(大腿前面から下腿内側の知覚,膝伸展筋力,膝蓋腱反射),
L4-5間でL5神経根(下肢外側から足背の知覚,足趾背屈筋力,),
L5-S間でS1神経根(下肢後面から足底外側の知覚,足関節や足趾底屈筋力,アキレス腱反射)
………………………………………………………………………………
三角形ぽいのがS1とか常識?
ここ最近過去問やっててやっと認識した

アキレス腱の名前の由来どおり、
Achilles's one(S1) weak point(アキレスのスペルミスってたらごめん)

C2も三角だよな
問題11
股関節を屈曲する筋はどれか.
a 腹直筋
b 大腿四頭筋
c 大殿筋
d 大腿二頭筋
e 下腿三頭筋

出典106スレ18 ??氏
+...
解答
正解:b
解説
問題12
103回6問、104回4問、105回3問出てる結核
今年は脊椎カリエスが出るかもしれん
というわけで問題
76B-99
小児性脊椎カリエスで最も早期に出現し、かつ常在する症状はどれか。
a.脊柱変形
b.腸骨窩膿瘍
c.背部の運動痛
d.背部の夜間痛
e.るいそう

出典106スレ19 ??氏
+...
解答
正解:c
解説
症状の進行としては
c→a→bという感じになります(deは当て馬)
脊柱変形はいわゆるpott亀背ですね
問題13
78B-93 骨・関節結核について誤っているのはどれか。
a.結核性関節炎では単関節炎型が大部分を占める。
b.結核性関節炎は仙腸関節に好発する。
c.腰椎カリエスは腸腰筋内に膿瘍を形成しやすい。
d.胸椎カリエスによる圧迫性脊髄麻痺をPott麻痺という。
e.圧迫性脊髄麻痺に対しては観血的治療を行う。

出典106スレ19 ??氏
+...
解答
正解:b
解説
×b結核性関節炎は股関節や膝関節に多いです
特に結核性股関節炎は夜間痛が特徴で小児では夜泣きが特徴の一つとなっています
さっきの問題のdはこれの引っ掛けだったんだなぁ‥
問題14
交通事故で第3,4椎体と腰椎椎弓の骨折。下肢の神経学的所見で考えにくいのはどれか
a筋力低下
b表在感覚低下
c深部感覚低下
d病的反射出現
e深部反射減弱

出典106スレ20 ??氏
+...
解答
正解:d
解説
体ってのは腰椎っていいたいんだよね?L3-4の障害であれば
下位ニューロン障害なので、dはない。
………………………………………………………………………………
L3-4間でL4神経根(大腿前面から下腿内側の知覚,膝伸展筋力,膝蓋腱反射),
L4-5間でL5神経根(下肢外側から足背の知覚,足趾背屈筋力,),
L5-S間でS1神経根(下肢後面から足底外側の知覚,足関節や足趾底屈筋力,アキレス腱反射)
………………………………………………………………………………
問題15
106A5 歩行時に増強し、立ち止まることでは軽快せず、座ることで消退する両下肢痛を認める。
最も考えられるのはどれか?
a、脊椎分離症
b、Buerger病
c、腰椎圧迫骨折
d、腰部脊柱管狭窄症
e、閉塞性動脈硬化症

+...
解答
正解:d
解説
I正解:d腰部脊柱管狭窄症
間欠性跛行というと有名なのはbdeあたりですが、
「立ち止まることで軽快せず、座ることで消退する」ことから、腰部脊柱管狭窄症。

動脈性(+脊髄性)間欠性跛行では立ち止まって休めば回復、
馬尾性では座って、しゃがんで休まないと回復しない。
問題16
胸郭出口症候群の検査試験を2つ選べ。
a Jacksonテスト
b Spurlingテスト
c Flinkelsteinテスト
d Wright テスト
e Adsonテスト
+...
解答
正解:de
解説
WAREM5検査の頭文字だけ覚えておけばOK

胸郭出口症候群の検査
(WAREM5検査)
Wright test:両側の橈骨動脈を触知しつつ,両上肢を外転・外旋させると患側の脈拍が減弱する。
Adson test:頚を背屈させ患側へ回旋,深呼吸を行わせると患側の橈骨動脈が触れなくなる。
Roos test(3分間挙上):両上肢を外転・外旋させた状態で,手指の屈曲・伸展を3分間行わせる。
3分間続けて行えなかったり,行えても症状が再現された場合を陽性とする。
Eden test:坐位をとっている被検者に胸を張らせ,背後から両手首を掴み,上肢を後下方に牽引して,
肋鎖間隙狭小位に加え腕神経叢伸展による症状誘発の有無を診る 。
以前は橈骨動脈の拍動が減弱・消失したら陽性としたが,
今日では,腕神経叢の圧迫・牽引による症状誘発の有無をみる1分間試験が常識となっている。
Morleyテスト:鎖骨上窩の斜角筋上部を検者が圧迫すると,局所の疼痛と上肢への放散痛を訴える。
問題17
血清ALPが上昇しないのはどれか。
a Paget病
b Perthes病
c 骨軟化症
d くる病
e 骨肉腫
+...
解答
正解:b
解説
問題18
人工膝関節置換術の適応があるのはどれか。3つ選べ。
a 血友病性関節症
b 神経病性関節症
c 関節リウマチ
d 化膿性破壊性関節炎
e 特発性膝骨壊死
+...
解答
正解:ace
解説
○a進行した関節症では関節置換術が適応となる。多関節障害例では関節固定術の適応には慎重な態度が必要である。
問題19
[81B63]  関節痛の好発部位について適切でないのはどれか.
a リウマチ熱 - 近位指節間関節
b 関節リウマチ - 中手指節関節
c Heberden結節 - 遠位指節間関節
d 痛風 - 第1中足基節関節
e 偽痛風 - 膝関節
+...
解答
正解:a
解説
リウマチ熱の関節炎の部位
多関節炎が最多の主症状である.大関節(膝,肘,手関節,足関節)に多く,移動性である.

まあ確かにリウマチ熱で近位指関節の炎症くらいで済むわけがないか…
疾患の重症度に関するイメージが重要だなあ
若年性関節リウマチ(JRA)とリウマチ熱(RF)の鑑別
項目     若年性関節リウマチ            リウマチ熱
…………………………………………………………………………………………………………
乳児発病  あり                   なし
臨床経過  3ヶ月以上、慢性化            3ケ月以内に治癒
関節症状  初期は移動性でも固定性になる       移動性、一過性、大関節のみ
      指関節などの小関節も
発症の型は
      寡関節型、多関節型、全身型(Still病)
      朝のこわばり、単関節炎、頚椎罹患
      硬直、攣縮をきたす
発  疹  リウマトイド疹              輪状紅斑
心症状   心外膜炎                 心筋炎、心内膜炎
ASO高値  少ない                  多い
白血球増加 高度                   軽度

リウマチ熱は、A群β型溶連菌感染に対する異常反応の結果として起こる膠原病の一型で、
主としてⅡ型アレルギー反応によると考えられている。
リウマチ性心疾患の合併が多く、心筋炎(50%)・心内膜炎を起こし僧帽弁が侵されることが多い。
心尖部の全収縮期雑音、拡張中期雑音(Carey Coombs雑音)。

若年性関節リウマチは、15歳以前に発症したRAでありピークは2~4歳と8~12歳。
成人のRAに比して全身症状が強い。リウマトイド因子の陽性率が低い。
心症状は心外膜炎を起こす。

なお、発疹は
若年性関節リウマチが、リウマトイド疹
リウマチ熱は、輪状紅斑であり、間違えやすいので要注意。


問題

+...
解答

解説

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