耳鼻咽喉科


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更新日時  2013-04-16

問題1
45歳男性。1ヶ月前から右耳閉塞感と難聴とを自覚していたが、最近になって増悪してきたので来院した。
インピーダンスオージオメトリーによる検査結果は右耳Bタイプ・左耳Aタイプである。

(1) まず行うべき検査で最も適切と思われるのはどれか。1つ選べ。
a. 自己オージオメトリー b. 耳鏡検査 c. 聴性脳幹反応 d. 音叉検査 e. 平衡機能検査

(2) 次に行うべき検査はどれか。1つ選べ。
a. 静脈性腎盂尿路造影 b. 頭頸部CT c. 胸部単純XP d. 冠動脈造影 e. 腹部造影CT

(3) 本症例において背景にある疾患で考えにくいのはどれか。3つ選べ。
a. EBウイルス陽性であることが多い
b. 食道・胃・結腸など消化器系の悪性腫瘍を合併する
c. 顔面神経麻痺を来たすことがある
d. 女性ではPlummer-Vinson症候群に続発することがある
e. 高齢者の原因不明の鼻出血が疑うきっかけとなる

出典:スレ5 547氏自作
+...
解答
(1) b, (2) b, (3) b,c,d
解説
(1)
まずは滲出性中耳炎を疑うことから始まります。キーワードはインピーダンスオージオメトリーで
Bタイプであることと主訴の耳閉塞感です。インピーダンスオージオメトリーはティンパノメトリー
と鐙骨筋反射の2つが主にありますが、Bタイプときたらティンパノメトリーを想起し、国試では
滲出性中耳炎を積極的に疑います。本問はその滲出性中耳炎を確定させるための検査を問うています。
本問では選択肢に純音聴力検査はありませんが、もしあっても耳鏡のほうが優先順位が高くなります。
侵襲もなく、すぐに確定診断につながるからです。

(2)
本問は滲出性中耳炎を合併する疾患を検索するための検査を問うています。滲出性中耳炎は普通は
アデノイド・急性中耳炎といった良性の疾患に合併し、小児に多い疾患です。しかし、中高年者
の滲出性中耳炎では、背景に上咽頭腫瘍があることが多く、これを知っていることが本問に正解
するためのポイントとなります。

(3)
上咽頭腫瘍は扁平上皮癌・悪性リンパ腫・血管線維腫など存在します。問題文からの記述だけでは、
上記の腫瘍を同定することは不可能です。ここは出題のミスであると反省しています。
ただし、選択肢を見ていただくとおわかりのように、出題の意図は「上咽頭癌・下咽頭癌の鑑別」や
「上咽頭癌における脳神経障害」を意識して作成しました。上咽頭癌では鼻(鼻閉・鼻出血)と
耳(滲出性中耳炎)と5,6,9,10,11脳神経障害(文字化けするのでアラビア数字)を来します。
ちなみに9,10,11脳神経は頚静脈孔症候群(Vernet症候群)によるもので、腫瘍が頚静脈孔を閉鎖する
ことから生じます。また、本症は華僑や東南アジア人に多く、EBウイルスが陽性になるケースが多い
のが疫学的特徴です。
なお、選択肢bとdは下咽頭癌の記述になります。下咽頭癌を見つけたら積極的に上部・下部消化管
内視鏡検査を行い、Double Cancerの検索にかかりましょう。

インピーダンス・オージオメトリー
縦軸にコンプライアンス、横軸に外耳道圧をとり、tympanogramを作成する
A型: 0mmH2でコンプライアンスは最大となる(正常)
Ad型: コンプライアンスの絶対値が大きい←耳小骨連鎖離断
As型: コンプライアンスの絶対値が小さくなる←耳硬化症
B型: ピークを描かない←鼓室の液体貯留(滲出性中耳炎)
C型: 陰圧を加えたときにコンプライアンスは最大となる←鼓膜が内陥(←耳管狭窄)

右耳Bタイプ・左耳Aタイプより
右耳 鼓室の液体貯留(滲出性中耳炎)
左耳 (正常)

問題2
50歳の男性.4日前からの複視を主訴に来院した.
2ヵ月前に左耳閉感と左難聴とを自覚したが放置していた。左眼の外転が障害されており,
両側頚部に2cm大の硬い腫瘤を複数触知する.耳鏡検査で左鼓室に滲出液の貯留を認め,
聴力検査で左伝音難聴を認める.
次に行う検査はどれか.
①眼底検査
②聴性脳幹反応
③ツベルクリン反応
④鼻咽腔内視鏡検査
⑤副鼻腔X線撮影

出典:104回A54
+...
解答
④(正答率:70.1%)
解説
①左耳閉感と左難聴(一側性の耳症状)
②左眼の外転障害(第Ⅵ神経麻痺)
③両側頚部に2cm大の硬い腫瘤(→頚部リンパ節の腫大)
④耳鏡検査で左鼓室に滲出液の貯留,左伝音難聴(→滲出性中耳炎)
滲出液の貯留を伴う無痛性の左伝音難聴より滲出性中耳炎→上咽頭癌を疑う。
頚部リンパ節の腫脹は耳症状と同様,上咽頭悪性腫瘍を疑う.

診断:上咽頭癌 
×①視力・視野障害が生じておらず、眼症状は外転障害のみであり,眼底検査は現時点では必要ない。
×②難聴の程度は標準純音聴力検査で把握できる.
 現時点では伝音難聴であるため第Ⅷ神経の聴覚伝導路の粕査は必要ない。
×③結核は考えにくい。
○④參出性中耳炎があり,耳管の咽頭開口部(上咽頭)の観察が早期に必要。
×⑤副鼻腔X線撮影では上咽頭病変に対する情報は得にくい。
① 0.4% ② 2.0% ③ 0.5% ④ 70.1% ⑤ 27.1% 

■ 上咽頭癌の症状
腫瘍部位が、耳管の咽頭開口部に近いこと、頭蓋底に近いことなどから多彩な症状を呈する。
  • ―側性の耳症状一耳閉感,伝音難聴,耳嗚
  • 一側性の鼻症状一鼻閉,鼻汁,鼻出血
  • 脳神経症状:初期には第V,VI脳神経症状→三叉神経痛,複視
      :進展→頚静脈孔症候群(Ⅸ、Ⅹ、 XI麻庫)
  • 多発性の頚部リンパ節腫脹(片側性のことが多いが,両側性も少なくない)

問題3
内耳炎を起こすのはどれか?3つ選べ。

①風疹
②突発性発疹
③急性灰白髄炎(ポリオ)
④流行性耳下腺炎
⑤サイトメガロウイルス感染症

出典:104I33
+...
解答
①④⑤(正答率:70.6%)
解説
内耳炎を起こすと感音難聴が見られる。
○①先天性風疹症候群では感音難聴は有名。通常両側性、高度。
×②おこさない。
×③おこさない。
○④ムンプス難聴は通常は片側性。高度難聴。
○⑤サイトメガロウイルス感染症も先天性難聴を起こす。通常両側性、高度。

問題4
唾石の主成分で最も多いのはどれか。1つ選べ。
①リン酸カルシウム ②炭酸カルシウム ③蓚酸カルシウム ④コレステロール ⑤脂肪酸
+...
解答
①リン酸カルシウム
解説
●唾石
リン酸カルシウム(結石中80%)や炭酸カルシウム(20%)を主成分とする。


問題5
急性喉頭蓋炎の患者さんを診察検査します
喉頭所見(色)で正しいものはどれか





褐色
+...
解答
白~赤
解答
急性喉頭蓋炎でも、咽頭部の扁桃部は白苔がつくこともあるけど、
通常は、急性喉頭蓋炎といえば、
喉頭蓋粘膜下の蜂窩織炎で、中咽頭に強い炎症がないのに嚥下痛、嗄声が強い場合には、必ず疑うべき疾患となっている。


問題6
中咽頭癌の原因となるウィルスはどれか?
a,インフルエンザ
b,EB
c,ヒトパピローマ
d,単純ヘルペス
e,水痘帯状疱疹

出典:スレ24 955氏
+...
解答
c
解説
上がEB、中がパピ
問題7
画像一発問題で出るかも。
歯科受診をしたときに、硬口蓋の中央部(上あご)に、境界がはっきりした限局性の骨の隆起(肉眼では腫瘤様に見える)がみとめられた。疼痛などの自覚症状はない。
考えられる病名は何か?

出典:スレ8 973氏
+...
解答
正解:口蓋隆起
解説
硬口蓋の中央部に、境界がはっきりした限局性の骨の隆起がみられます。一般的に外形は紡錘形ですが、結節状や扁平状の場合もあります。
通常は歯科受診時に病変部を指摘されるまで、無症状に経過します。大きくなると発音障害が現れたり、食事がとりにくくなります。
口蓋隆起は食物の通過路に突出し、直上の粘膜が薄いので、硬い食べ物で簡単に傷がつきます。
また、義歯作製時には義歯床下に緩衝腔をつくりますが、義歯を設計するうえで邪魔になる場合は
外科的切除が必要です。
発生原因は不明ですが遺伝的な素因も考えられています。

問題8
輪状後部癌は女性に多い。○か×か。
+...
解答
正解:○
解説
わが国における頭頸部癌の罹患数は2000年には約3.1万人で、
全癌総数の5.3%にあたります。
そのうち咽頭がんは約3400人であり、
男女比は4:1で男性に多い。
ただし、下咽頭癌の輪状軟骨後部癌だけは頸部癌の中で唯一
1:5と女性に多い。
これはPlummer-Vinson症候群(鉄欠乏性貧血を伴う嚥下障害)
の患者さんに合併する事が多いためですが、
近年では食文化の改善で激減しています。

問題9
(1)慢性副鼻腔炎に合併することがあるものをすべて選べ
a DPB
b 内蔵逆位
c 気管支拡張症
d 慢性気管支炎
e 精子運動障害

(2)DPB、気管支拡張症、慢性気管支炎では下気道感染症を呈するが、起炎菌は何があるか。

出典:106回スレ6 335、337氏自作
+...
解答
全て
解説
(1)
a,c,d…これらはすべて慢性副鼻腔炎に合併することがある。
慢性副鼻腔炎にこれらいずれかを合併した状態を、副鼻腔気管支症候群という。

b,d,e…慢性副鼻腔炎+内蔵逆位+気管支拡張症=Kartagener症候群
Kartagener症候群は別名immotile cilia症候群(繊毛不動症候群)ともいい、
精子の繊毛運動不全を来し、男性不妊の原因となることがある。

(2)
肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラ、緑膿菌があり、特にインフルエンザ菌が最多である。
問題10
正しいのはどれか。2つ選べ。
a.上咽頭癌はEBウイルスとの関連性が深い。
b.上顎洞癌で最も多いのは腺癌である。
c.口腔癌で最も多いのは歯肉癌である。
d.下咽頭癌はしばしば食道癌を合併する。

出典106スレ16 ??氏
+...
解答
正解:ad
解説
bは扁平上皮
cは舌癌だったとおもう
問題11
鼓膜の画像みて右耳とか左耳ってどうやって見分ければいいの?

出典106スレ17 ??氏
+...
解答
正解:b
解説
光錐が右にあったら右耳とか
短突起が右向いてたら右

問題12
副鼻腔の開口先が覚えられないいいいいぃぃいぃぁぁああっ!!!!!

出典106スレ16 646氏
+...
解答
解説
こんな語呂も出ていた。
副鼻腔・鼻涙管とそれらの開口部の覚え方

上司 中でも前上司 鼻の下のばして 調子帳消し

 上司     (1)上鼻道 ← 篩骨洞
 中でも前上司 (2)中鼻道 ← 前頭洞 上顎洞 篩骨洞
 鼻の下    (3)下鼻道 ← 鼻涙管
 調子帳消し  (4)蝶篩陥凹 ← 蝶形骨洞

  1.上鼻道に開口しているものは、篩骨洞の後部
  2.中鼻道に開口しているものは、前頭洞、上顎洞、篩骨洞
    (注)篩骨の前部と中部は、半月裂孔を経て、中鼻道に開口
  3.下鼻道に開口しているのは、鼻涙管
  4.蝶篩陥凹(上鼻道の後方)に開口しているのは、蝶形骨洞
http://blogs.yahoo.co.jp/suinado_1/22720149.html

副鼻腔:上顎洞、篩骨洞、前頭洞、蝶形骨洞という4種類の副鼻腔
副鼻腔は鼻の周囲の骨にある空洞で、その大きさや形はさまざまです。2つの前頭洞は左右のまゆのすぐ上、
2つの上顎洞はほお骨の中にあり、左右2グループの篩骨洞は鼻腔の両側に位置しています。
2つの蝶形骨洞は篩骨洞の後ろにあります。

副鼻腔の開口部を「自然口」と呼びますが、前頭洞の自然口は中鼻道に開いています。(図は下記で)
http://merckmanual.jp/mmhe2j/sec19/ch221/ch221i.html
問題13
外来でひどい鼻出血を見たことある。←106回出題

出典106スレ ??氏
+...
解答
解説
ジャージャーでて、血を見た患者さんが卒倒しかけた。
どうする?と聞かれて、輸血でもしないとやばい気がすると言ったら、
どなられた。
「元を絶たなければ入れても、ザルだ」と言って、強烈に圧迫止血して見せてくれた。
鼻出血は、元を絶て。派手な血にまどわされるなと体験した。
問題14
106D49 正答率23.9%
32歳の女性。右頸部の腫瘤を主訴に来院。10年前から腫瘤に気づいていた。
腫瘤は徐々に拡大傾向にあるという。腫瘤の表面は平滑、可動性良好で圧痛は認めない。
顔面神経麻痺は認めない。頭頸部MRIのT1強調軸位断像を別に示す。
診断として最も考えられるのはどれか?
(MRI:外側に耳が写っており耳を含んだMRI像である。
右耳のすぐ内側に楕円形に均一な腫瘤陰影が認められる)
a側頸嚢胞 b顎下腺腫瘍 c甲状腺腫瘍 d耳下腺腫瘍 e正中頸嚢胞

+...
解答
正解:d
解説
問題文で右頸部と書いてあるので、頸部の文字にこだわって耳下腺腫瘍をはずした人が多かったようだ。
でも、MRIは明らかに耳を含んだ画像であり、一見してd耳下腺腫瘍と分かる。

正中頸嚢胞(79C37)
正中頸嚢胞は、甲状舌管の遺残である。
(一方、側頸嚢胞は第一、二鰓溝由来である)
舌骨中央部を含めて完全摘除するSistrunk手術が行われる。

側頸嚢胞は、
第2鰓溝に由来するものが多く<頸部の下>(5/6)、次いで第1鰓溝由来<頸部の上>(1/6)
胸鎖乳突筋の下1/3の前縁に沿って、口蓋扁桃近くの咽頭側壁に達する。
乳児期に瘻孔を認めることが多く、嚢胞は無痛性である。
残すと再発するため、完全摘除する。(舌下神経の損傷に注意)

この2つはいずれも顎から下の頸部にできる嚢胞である。

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.         ! :::::::::::/ `‐、        ゝ   |'゙ |  ←耳下腺腫瘍はこの高さにできる。
       | ::::::::/   \    、_, _.,.,_ ノ::: !.   
       |::::/.     _rl◎': 、_     ///;ト,゙;:::::./    正中頸嚢胞、側頸嚢胞ともに頸部にできる。
..      `´      /\\  `i;┬:////゙l゙l ヾ/.     (側頸嚢胞 ◎第1鰓溝、○第2鰓溝)
                ,.:く::::::::`:、\○〉l゙:l  / !.|
.            /:.:.:.:\:.:.:.:.`:、ソ/:.:|    | |
           /.:.:.:.:.:.:.:.:.:\:.:.:.:У:.:;l   /./
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問題15
72B99 眼振を認めやすいのはどれか.
①メニエル病の発作時 ②多発性硬化症 ③赤緑色覚異常 ④調節性内斜視
a①③④のみ b①②のみ c②③のみ d①~④のすべて
+...
解答
正解:b①②
解説
○(1)内耳の内リンパ水腫難聴,耳鳴,発作性眩暈を特徴とする.発作時に眼振を認める.
○(2)脱髄疾患.球後視神経炎,眼筋麻庫,眼振などを認める.
×(3)視力は良好なことが多く,眼振は生じない.
×(4)遠視による輻湊過多である.眼振は生じない.

●眼振のタイプには方向,頻度,大きさ,リズムがある.形態から水平性,垂直性,回旋性,混合性に分かれる.
眼振は先天性眼振と後天性眼振とに分けられる.
眼科的には視力障害による眼振と先天性眼振があり,弱視を伴っていることが多い.

問題16
105A7 呼吸困難をきたすのはどれか。2つ選べ。
a声帯結節
b喉頭肉芽腫
c咽喉頭異常感症
d急性声門下咽頭炎
e両側反回神経麻痺

+...
解答
正解:de
解説
○d急性声門下咽頭炎で声門下浮腫が強くなると呼吸困難をきたす。
緊急の気管挿管や気管切開の適応となる。
声門下喉頭炎では感冒症状が先行し,アレルギー性声門下浮腫では何の前兆もなく突然夜間に,
嗄声,犬吠様咳嗽(けんばいようがいそう),喘鳴ときに呼吸困難を来す。
それぞれ発赤した声門下粘膜腫脹や蒼白な声門下浮腫を両側に認める。
○e両側反回神経麻痺では、呼吸困難となる。
両側反回神経麻痺があれば、気管切開の適応である。
反回神経は左が右より長いために左側の障害が起こりやすい。
両側障害では,両側声帯の内転麻痺により声帯がともに近接して気道が狭窄し,
吸気時の喘鳴,労作時の呼吸困難がみられ,気管切開が必要となることがある。



問題

+...
解答

解説

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