呼吸器・胸壁・縦隔


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更新日時  2013-01-22 17:14:54 (Tue)

問題1
28歳の男性。バイク運転中に転倒し、救急搬送された。来院時、意識レべル GCS 7で、意味不明のうなり声をあげる。
呼吸25/分で浅表性、脈拍110/分、血圧80/40mmHg、SpO292%(酸素マスク10L/分)。
瞳孔径は左2mm、右3mm、鼻出血がみられた。
呼吸音の聴診で左右差を認めた。頸静脈が怒張しており、
左頸部から前胸部にかけて握雪感を触知した。左大腿の変形と腫脹を認めた。
まず行うべきことはどれか。
(a)気管挿管
(b)中心静脈路確保
(c)胸部エックス線撮影
(d)頭部CT検査
(e)胸腔ドレーン挿入

+...
解説
(a)△ 鼻出血が認められ、意識レベルが低下等より必要となるでしょう。
しかし、、、まず脱気した方が良いと思います。
(b)× 中心静脈路は第一選択ではありません。末梢がとれればそれで十分です。
大量輸液は点滴の細い部分の長さが短い方がたくさん輸液出来ます。
CVよりも末梢の方が大量輸液出来ます。入れた血管の太さは関係ありません。
(c)× 緊張性気胸が疑われますが、レントゲンを撮っている暇はありません。即脱気です!
(d)× 頭部CTは血圧が上昇しなければ撮れませんし、気管挿管を行ってからです。
GCSが7点で切迫するDを認めますので、Secondary Surveyの最初に行います。
(e)○または△ もちろん必要ですが、脱気してからです。(国試ではeが正解のようです)

握雪感:皮下気腫に伴う肺気腫があるときに、患側の胸壁の触診で握雪感が認められる

脱気とは胸腔穿刺(脱気)のことである。

胸腔ドレナージとは胸腔内にチューブを留置して肺虚脱を改善する治療方法である。胸水貯留例や長期間留置が予測される症例ではフィブリンにより閉塞するおそがあり20Fr以上の太さのチューブが望ましい。
肺虚脱が中等度以上であれば、胸腔ドレナージが望ましい。

  • 体動で呼吸困難がある場合、血液ガス分析または動脈血酸素飽和度が低値の場合は脱気(胸腔穿刺)あるいは胸腔ドレナージが必要である。
  • 肺虚脱が高度であれば胸腔ドレナージが必要である。

問題2
成人の動脈血ガス分析(room air)の異常値はどれか。
1)pH:7.38
2)Pa02:96Torr 
3)PaC02:57Torr 
4)HCO3-:24mEq/l(mmol/l)
5)酸素飽和度:97%
+...
解答
3
解説
Paco2の正常値は40±5Torr。

血液ガス分析の基準値
Pao2:80~100Torr、Paco2:40±5Torr、pH:7.4±0.05
HCO3-:24±2mEq/l、 BE:0±2mEq/l、酸素飽和度:95%以上

問題3
次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
72歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。
現病歴 : 2日前から発熱と全身倦怠感とを訴えていた。
昨日の就寝時から息苦しさがひどくなり、よく眠れなかった。
既往歴 : 8年前から慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉を指摘されているが、
治療は受けていない。
現 症 : 意識は清明。身長154 cm、体重42 kg。体温37. 8 ℃。呼吸数24/分。
脈拍108/分、整。血圧186/104 mmHg。 口唇にチアノーゼを認める。
頚静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は減弱している。
腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を2cm触知する。
脾は触知しない。腹部に圧痛や抵抗はない。

28 治療の緊急性の高さを示す症候はどれか。
a 発 熱              ヽ
b 頻 脈
c 血圧上昇
d チアノーゼ
e 頸静脈怒張

29 まず行う検査はどれか。
a 心電図
b 呼吸機能検査
c 心エコー検査
d 喀痰細菌培養
e 経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉
+...
解答
28 dチアノーゼ
29 e経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉
解説
COPDで口唇にチアノーゼが出たときは、生命危機が迫っているとの判断だそうです。
右心不全は利尿剤使用で改善が容易にできるから、緊急性はチアノーゼ>頸静脈怒張 らしい。

COPDの分類
(1)気道病変優位型:従来の慢性気管支炎型に相当するが、
重症例では低酸素血症によるチアノーゼや
右心不全による頸静脈怒張や浮腫を伴うことが多く、blue bloater(青ぶくれ)とも呼ばれる。
(2)気腫優位型:従来の肺気腫型に相当するが、やせを伴うことが多く、pink puffer(赤あえぎ)とも呼ばれる。

問題4
胸部単純CTでマイナスのCT値を含む病変はどれか?2つ選べ。
①胸水
②無気肺
③大動脈瘤
④縦隔気腫
⑤縦隔奇形腫
+...
解答
4、5(正答率:40.3%)
解説
×①胸水は蛋白などが含まれ、水より吸収値が高くなる。
×②無気肺では空気がなくなり、水より吸収値が高くなる。
×③大動脈瘤は、血管壁と血液からなり、水より吸収値が高くなる。
○④気腫では空気のために水より吸収値が低くなる。
○⑤奇形腫は脂肪組織を含むため水より吸収値が低くなる。

CT値:被写体のX線吸収値を数値化したもの。
水の吸収値を0、充分に骨化した骨を+1000、
空気を-1000とし、その間を2000等分したものである。
脂肪は-100となる。

問題5
32歳の女性。右胸痛と呼吸困難とを主訴に来院した。
3か月前に右腎腫瘍破裂で止血のために腫瘍血管塞栓術を行い症状は改善した。
昨日、突然の右胸痛を自覚し次第に増強して呼吸困難も出現した。
意識は清明。伸長154cm、体重41kg。体温36.9度。脈拍96/分、整。血圧96/60mmHg。
来院後、右胸痛に対して胸腔ドレナージを行い、胸痛と呼吸困難とは改善した。
胸部エックス線写真(A)と胸腔ドレナージ後の胸部単純CT(B)とを別にしめす。
考えられるのはどれか。
(A) 右肺の虚脱。気胸
(B)数mm~10mm程度の嚢胞が肺実質にびまん性に多数みられる。
a 肺胞蛋白症
b 気管支性嚢胞
c びまん性汎細気管支炎
d 特発性間質性肺炎(IIPs)
e リンパ管筋腫症
+...
解答
e
解説
リンパ管筋腫症:妊娠可能な年齢の女性に好発するまれな疾患。
労作時息切れ、血痰、咳嗽、乳び胸水などの症状を呈する。
自然気胸を反復することが多く、月経随伴気胸とともに女性の気胸の基礎疾患として重要。
約50%の症例で腎血管筋脂肪腫を合併すると報告されていて、
常優遺伝性疾患の結節性硬化症の女性症例の約30%に合併するとの報告もある。

この症例の腎腫瘍は腎血管脂肪筋腫なのかな?
MECの画像診断講座で松喜が腎血管脂肪筋腫がそろそろ出てもいい
みたいなことを言ってたし、これもタイムリーな感じかと思って出してみました

問題6
乾性咳になるのはどれか。すべて選べ。

a 胸膜炎
b 特発性間質性肺炎
c 肺水腫
d 慢性気管支炎
e 癌性リンパ管症
+...
解答
a b e
解説
a~dは問題ないとして、
「癌性リンパ管症=乾性咳」を記憶に留めておきましょう。

ひとたび癌性リンパ管症が発症すると、どんなことをしても元の状態には戻らないし急速に進行する。
本格的に苦しくなって数時間で死ぬのか。

癌性リンパ管症 carcinomatous lymphangiosis
=癌性リンパ管炎carcinomatous lymphangitis
=癌性リンパ管腫症carcinomatous lymphangiomatosis

癌細胞のリンパ管浸潤が高度になると、リンパのうっ滞により、
リンパ管の拡張が生じ、肉眼的にリンパ管の網目模様が浮き出てみえることもあります。
拡張したリンパ管周囲は、浮腫や線維組織の増殖を伴い、
まるでリンパ管炎を思わせるような、偽炎症性状態を示します。


問題7
肺癌の胸部レントゲン所見で特徴的でないのはどれか?1つ選べ。
①石灰化
②棘形成
③胸膜陥入
④切痕形成
⑤血管・気管支の集束

出典:100B23
+...
解答
1(正答率83%)
解説
①石灰化:胸部レントゲン上の石灰化はむしろ悪性でないことが多く、
結核などを疑う。
②~⑤は、いずれも肺癌(特に末梢型)の典型的な所見である。

問題8
ぜんそく患者に吸入ステロイドを処方したときの説明として
最も正しいのはどれか?
(1)時間を決めて使用してください
(2)使用後はうがいをしてください
(3)感染する恐れがあるので家で安静にしてください
(4)咳がひどいときは使用せず病院にきてください
(5)寝る前に必ず使ってください
+...
解答
2
解説
喘息の治療法は発作時と管理時で使用薬が変わります。
国試的には、管理時はコントローラーとして吸入ステロイドがメインになります。
そのほかに、抗アレルギー薬や長時間作用型のβ2stim薬なども使うことがあります。
一方、発作時にはアミノフィリンやエピネフリン、ステロイド「静注」です。
●緊急性が高いので「経口」ではなく「静注」と覚えましょう!
●発作時の使用薬についても理解しましょう!
<小発作>=会話普通、歩ける、横になれる
 →◎β2stim吸入→○アミノフィリン静注→△ステロイド(内服可)
<中発作>=会話やや困難、歩行困難、横になれない
 →◎β2stim吸入→○アミノフィリン静注、エピネフリン皮下注、酸素吸入、ステロイド(内服可)
<大発作・重篤発作>=苦しくて動けない・チアノーゼ・失禁など
 →◎酸素投与、◎エピネフリン皮下注→◎ステロイド静注
●エピネフリンは静注できないとき(血管が収縮してしまってルートがとれない)
 →緊急性高い→皮下注・筋注と覚えましょう。アナフィラキシーの治療と同じです。

次に吸入ステロイドについてです。
吸入ステロイドは、いわゆるステロイドと異なり、全身の副作用はほぼありません!
その中で、副作用としては、嗄声とカンジダ感染症(鵞口瘡)があります。
この予防として、「使用後」にうがいを勧めます。
よって②を解答としました。

①一日量を守れば(多くても4回)必ずしも時間通りに使用する必要はありません。
③免疫力が低下するわけではないので、正しいとは言えません。
④これも正解といえば正解ですかね…ごめんなさい。
 「使用せずに」というのが誤りという意図で、「使用してはいけない!」=禁忌
 とは言えないので、ここでは○とは言えないという意味合いでした。
 使用してから病院に来ても良いという意味です。
 *吸入ステロイドは、即効性はほとんどないので発作時は効果が期待できません。

また、日内変動があるので毎日朝夜ピークフローで努力性最大呼気量を測定し、
 容量を増やしたり減らしたりすることがある程度はできますので症状が出たときに
 使用量を増やすことができます。 (いつも一定量を使うということではない)。
 *一回で一気に一日量を使用するより、二回に分けて使用することが推奨されます。
⑤寝る前ではなく「食事前」が主に推奨されます。
 食べ物と一緒に胃に運ばれ分解され吸収されることを期待しているそうです。
 しかし、食前など時間にこだわるよりも「一日量を守って忘れず必ずしてもらう」
 というのが最も大事です。就寝中は口腔内細菌が増殖しますので、寝る前の
 ステロイドは鵞口瘡のリスクを上げてしまいます。

吸入ステロイドで知っておくこと
●「良い状態の時に使用して、良い状態を保つための薬です。」と説明する。
●必ずしも時間通りに使用する必要はないので、とにかく忘れずに1日量を吸入させる。
●発作がないからといって勝手に減量したり、止めたりしてはいけないことを説明する。
●即効性はないので発作の時に使用しても効かない。
●食後にうがいを勧めることで鵞口瘡の予防につながる。

問題9
ドレナージの適応となるのはどれか?2つ選べ
a膿胸
b肺水腫
c肺気腫
d肺線維症
e急性縦隔炎
+...
解答
a、e
解説
a膿の排出と肺の拡張が得られる
b~d肺は虚脱しないのでドレナージは行わない
e急性縦隔炎では縦隔に膿が貯まるので、ドレナージの適応

肺気腫と気胸を読み間違えたらthe end

問題10
過換気症候群の動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)の所見に
あてはまらないのはどれか?1つ選べ。
①pH 7.523
②PaO2 70.2Torr
③PaCO2 24.8Torr
④HCO3- 23.8Eq/L
⑤BE -1mEq/L

出典:104H5
+...
解答
②(正答率:73.5%)
解説
過換気症候群だから、PaO2は↑、PsCO2は↓、pH↑はすぐ分かる。
あとは、基準値を覚えているかどうかだ。

○①呼吸性アルカローシスのためpHは上昇する。
×②低酸素血症は一般的には認められない。
○③換気増加のためPaCO2は低下する。
○④HCO3-は変化しない。慢性期では代償的に低下する。
○⑤BEは変化しない。

<血液ガス分析の基準値>
Pao2:80~100Torr、Paco2:40±5Torr、pH:7.4±0.05
HCO3-:24±2mEq/l、 BE:0±2mEq/l、酸素飽和度:95%以上

問題11
成人の動脈血ガス分析(room air)の異常値はどれか。
1)pH:7.38  
2)Pao2:96Torr 
3)Paco2:57Torr 
4)HCO3-:24mEq/l(mmol/l)
5)酸素飽和度:97% 

出典:93回D15
+...
解答
3
解説
Paco2の正常値は40±5Torrである。

問題12
問:○×で答えよ。

左の下葉は、S6~S10からなる。
+...
解答
×
解説
左の下葉にS7は無い。

問題13
音声振盪(声音振盪とも言う)について誤っているのはどれか?2つ選べ。
①喉に手を当てて触診で振動を感じる。
②手掌基部又は手拳の尺骨側をあてる。
③両手同時または片手であてがう。。
④患者に低音で「ひと~つ、ひと~つ」などと発声させる。
⑤病変部の振動が減弱する。
+...
解答
①⑤
解説
×①患者の背中に当てる。
○②手掌基部または小指側を当てる。
○③両手同時または片手を当てる。
○④低音でないと響きが悪くなる。
×⑤気胸、胸水、無気肺、胸膜肥厚では病変部の振動が減弱する。
  気管支や空洞の周囲に線維化があるときには増強する。

音声振盪は患者に低音で発声させ,胸壁に伝わる声音の振動を検者の両手で触診し胸郭内の病変の有無を感じとる方法。
坐位にした患者の背中に手掌基部または小指側を当て,患者に低い声で「ひと~つ,ひと~つ」と発声を繰り返させ,その時の振動を手で感じとる。
高い声では振動は伝わらない。伝わる振動の左右差を感じることが大切である。
気胸,胸水,無気肺,肺気腫、肺胸膜肥厚では発声音が胸壁に伝わりにくくなり,病変部の振動が減弱する。
気管支や空洞の周囲に線維化があるときには増強する。

問題14
気胸に対する胸腔穿刺および胸腔ドレーンについて正しいのは?
a.半座位では穿刺部位は第7~9肋間で行う。
b.胸腔穿刺は肋骨下縁より行う。
c.シリンジに軽く陽圧をかけながら壁側胸膜を貫く
d.チューブはなるべく太いものを用いる。
e.ドレーン挿入後は、ドレナージボトルで陽圧をかける。
+...
解答

解説
血胸を伴い、チューブが閉塞する可能性があるため、チューブは太いものを用いる。
a.半座位では第2、3肋間
b.KinKi。肋骨上縁から刺す。
c.e.陽圧ではなく陰圧

問題15
女性化乳房を来すのはどれか?2つ選べ。
①肝硬変 ②心不全 ③Addison病 ④Bartter症候群 ⑤Klinefelter症候群

出典:99D86
+...
解答
①⑤
解説
○①肝硬変では、エストロゲンの代謝障害、あるいはアンドロゲンからエストロゲンへの変換が増加するためエストロゲン過剰となる。
×②心不全では、ジゴキシンを投与すると薬剤性に女性化乳房を来すことはあるが心不全そのものは原因とはならない。
×③Addison病では、副腎性アンドロゲンの低下は女性化乳房の原因とはならない。
×④Bartter症侯群では、レニン活性、アルドステロンの上昇を認めるが、性ホルモンへの影響はない。
○⑤Kleinefelter症侯群では、精巣発育障害によりテストステロン分泌低下を生じる。

女性化乳房はエストロゲン作用の増大、テストステロン作用の低下、薬剤などで起こる。
肝硬変、hcg産生腫瘍、副腎のエストロゲン産生腫瘍、精巣腫瘍(一部にエストロゲン産生性のものがある)、男の思春期、胸腺腫
Klinefelter症侯群、薬剤(スピロノラクトン、ジギタリス、ブスルファン、H2-blocker)

YN I150ページ参照

問題16
40歳の男性。文筆業。突然の呼吸困難と胸痛とのため救急車で搬送された。本日は一日中机に向かい原稿を書いていた。
原稿が出来上がり椅子から立ち上がった直後に呼吸困難と胸痛とが出現した。
身長 156cm,体重 85kg。脈拍 120/分,整。血圧 90/50mmHg。意識軽度混濁。
顔面蒼白。血液所見:白血球 2500,血清FDP 50μg/ml(基準 10以下),Dダイマー 15.0μg/ml(基準 1.0以下)。
CK 40単位(基準 10~40)。
CRP 3.1mg/dl。胸部造影CTを別に示す。


この患者で認めるのはどれか。

(1) 上行大動脈瘤
(2) 下行大動脈解離
(3) 肺動脈拡大
(4) 肺動脈内造影欠損
(5) 胸水貯留
a (1),(2)  b (1),(5)  c (2),(3)  d (3),(4)  e (4),(5)

出典:99G17
+...
解答
d (3),(4)
解説
(1),(2)ではCT像で上行、下行大動脈の拡張や解離は認めない。
(3)肺動脈血栓塞栓症では、肺動脈の塞栓→肺動脈圧↑→肺動脈中枢部拡大が認められることがありうるが、このケースでは拡大していない。
(4)血栓により肺動脈ないに陰影欠損が認められる。 
(5)胸水貯溜は、「肺梗塞により反応性に胸水貯溜が認められる」とある。

問題17
コントロールされているCOPDの血ガスで正しいのはどれか。一つ選べ。値は順にPaCO2, HCO3, pHである
1. 30, 20, 7.25
2. 30, 24, 7.40
3. 30, 28, 7.55
4. 50, 20, 7.25
5. 50, 28, 7.40
6. 50, 28, 7.55
7. 65, 28, 7.40
8. 65, 24, 7.25

出典:スレ14 494氏
+...
解答
5
解説
COPDであるから、コントロールされていればPaCO2は軽度上昇もしくは正常である。
また腎臓での代償も働いているので、pHは正常であろう。
ここで5と7の比較となるが、7はナルコーシスをおこす可能性がある上に、
HCO3の代償による上昇が低い。
(この場合34くらいまで上がらなければいけない)

問題18
人工呼吸器で正しいのはどれか、2つ選べ。

1. SIMVは補助換気と強制換気を併せ持つモードである。
2. CPAPは強制換気である。
3. 一回換気量と気道内圧はトレードオフの関係である。
4. IPPVは補助換気のモードである。
5. ウィーニングは患者の活動が低下する夕方以降に行う。

出典:スレ14 514氏
+...
解答
1,3
解説
SIMV
定期的に強制換気を行うことで換気回数を保障する一方、同時に定期的に患者の自発呼吸を感知し、自発呼吸があれば補助換気に自動的に切り替わる。

CPAP
自発呼吸下で常に軽度の陽圧をかけることで肺胞虚脱を防ぐモードである。
強制換気下での同様のモードはPEEPという。

IPPV
自発呼吸のない患者に対して、間欠的に陽圧をかけて強制換気させるモードである。
呼気中は陽圧はかけていない。PEEPとくみあわせると、CPPVという。

ウィーニング
人工呼吸器からの脱却を意味する。通常は有事があってもよいようマンパワーの確保されている朝に行う。ちなみにSIMVはウィーニングに最適である。

気道内圧
換気量が増えると気道内圧があがり、拘束性障害や気腫病変がある場合には、気道内圧は上げられない、もしくは上げたくないので、どちらかが犠牲になる。

問題19
COPDについて正しいのはどれか。2つ選べ。
1. 急性増悪の場合、呼吸器を用いて血中二酸化炭素を下げると、代謝性アシドーシスになる。
2. バックバルブマスクで人工換気をするときには血圧低下に気をつける。
3. 在宅酸素療法は二度呼吸不全ではPaO2< 60が適応である。
4. 遺伝性にCOPDになることはない。
5. 血栓傾向が見られることがある。

出典:スレ14 557氏
+...
解答
2, 5
解説
1は代謝性アルカローシスに。
3は一度呼吸不全の記述です。
4は肺気腫が遺伝性になりえます。

問題20
人工呼吸器のモードで全身麻酔時には基本的に使えないモードを2つ選べ。

A. 非侵襲的陽圧人工換気 NPPV
B. 間欠的陽圧換気 IPPV
C. 間欠的強制換気 IMV
D. 持続性気道陽圧法 CPAP
E. 呼気終末陽圧換気療法 PEEP
+...
解答
AD
解説
A. 患者に自発呼吸があり、協力が得られるときに使う。挿管せずに補助換気できるので、ナルコーシスに至っていないCOPDなど呼吸筋疲労などに有効。
B. 自発呼吸のないときに用いる。吸気時に陽圧をかけて強制的に換気させる。鎮静をかけているときに使う基本的なモード。
C. 自発呼吸があればそれを補助し、無ければ強制換気させるモード。全身麻酔時には前者は無駄にはなるが、後者が実質IPPVとして働くため理論的に用いることが可能。
D. 呼気時に陽圧をかけて肺胞虚脱を防ぐモード。自発呼吸がある場合にはこの名前がつく。
E. CPAPと同様だが、こちらは自発呼吸がないときに使う名称。IPPVと組み合わせるとCPPVと呼ばれ、一般的にオペ麻酔ではこのモードを使う。
出題者コメント
出題の意図は自発呼吸の有無でした。
題意が曖昧だったのは謝ります。

問題21
びまん性汎細気管支炎について誤っているものを選べ
a治療にはマクロライド系抗菌薬の少量投与が有効である。
b慢性副鼻腔炎の合併がしられている。
c発病初期に緑膿菌感染がしばしば問題となる。
d肺拡散能は正常である。
eFEV1.0が低下する。

出典:スレ18 894氏
+...
解答
c
解説
初期にはインフルエンザ桿菌・肺炎球菌が主座に炎症を起こし
中期~後期にはそれに加え緑膿菌感染が問題となり慢性化します

問題22
過敏性肺臓炎について誤っているものを選べ
aツ反が陰転化する
b生検で肉芽腫形成を認める
c寒冷凝集素価が診断に有用である
d3,4型アレルギーが関与する
e沈降抗体が陽性となる

+...
解答
c

問題23
62歳の男性.呼吸困難を主訴に来院した.
1ヵ月前に呼吸困難が出現し,増強してきた.
喫煙は30本/日を40年間.体温36.4℃.呼吸数28/分.脈拍104/分,整.
血圧132/86mmHg.心音に異常を認めない.
呼吸時に胸郭の動きに左右差を認める.
左胸部の打診は濁音を呈し,聴診では左肺の呼吸音が減弱している.
考えられるのはどれか.

a 気胸
b 肺炎
c 肺気腫
d 無気肺
e 肺塞栓

出典:104C25
+...
解答
d
解説
打診で濁音というのがポイント

問題24
62歳の男性.検診で胸部に異常陰影を指摘され精密検査のため入院した.
胸部X線写真で左肺門部に腫瘤影を認める.喀痰細胞診class Ⅴである.
考えられる症状はどれか.
2つ選べ.

a 嗄声
b チアノーゼ
c 血尿
d 過呼吸
e ばち指

出典:91E18
+...
解答
a、e
解説
dは肺癌が進行し、大きな気管支を狭窄・閉塞すれば、
過換気になり得る、と書いてある。

問題25
急性呼吸促迫症候群〈ARDS〉の原因となるのはどれか.
3つ選べ.

a 敗血症
b 急性膵炎
c 純酸素吸入
d 心原性肺水腫
e 肺塞栓症

出典:97H19
+...
解答
abc
解説
心不全はARDSの除外項目でしょ
種々の生体侵襲にたいするサイトカイン暴走@肺のイメージ
問題26
70歳男性。5年前から肝機能障害をを指摘され近医に通院していた。過去に肺疾患を
指摘されたことはない。自宅近くの健康ランドに通うことを日課にしていたが、2日前から
の38度台の発熱と咳を主訴に来院。胸部V線写真を以下に示す(片肺が真っ白)
第一選択として投与すべき薬剤はどれか?
1 第3世代セフェム
2 マクロライド
3 テトラサイクリン
4 ニューキノロン
5 イソニアジド

出典:
+...
解答
正解:2
解説
診断:レジオネラ肺炎
レジオネラ肺炎は、健康ランドから鑑別診断の最初に上げて良いと思う。
急速進行性の肺炎なら、レジオネラ肺炎でもおかしくない。
ところでレジオネラ肺炎の、薬剤は2マクロライドで良いと思う。
問題27
◆97F39 72歳の男性、呼吸困難のために家族に付き添われて来院した。
(現病歴)5年前から肺気腫による慢性呼吸不全で治療中であった。
3日前から感冒様症状が出現し、その後呼吸困難が増強し階段の昇降が困難になった。
(現症)意識は清明。体温37.8℃、呼吸数18/分、整、血圧110/80mmHg
下腿浮腫と頸静脈怒張を認める。
(検査所見)血ガス:pH7.32、PaO2 54Torr、PaCO2 48 Torr、
心電図で右室負荷所見を認める。
F40 まず投与すべきものとして適切でないのはどれか。
a.酸素 b.生理食塩水 c.強心薬 d.利尿薬 e.気管支拡張薬
出典:スレ9 118
+...
解答
正解:b
解説
×b生理的食塩水は右心不全を増悪するので使用しない。

この問題はCOPDの急性増悪
有名な右心不全合併じゃん
重症な心不全にはフォレスター分類を使います
それだけ知ってたら解答できるよ

フォレスターは基本は心筋梗塞後の心不全
でも重症の心不全にはフォレスター使うよ

肺性心についてまとめ

 肺血管障害や換気障害によって肺高血圧をきたし、二次性に右心不全を
きたした病態。
(原因)慢性肺血栓症、原発性肺高血圧症、COPD、肺繊維症など
(症状)労作時呼吸困難、頻呼吸、チアノーゼ、頸静脈怒張、肝腫大
    全身性浮腫など
(聴診)Ⅱp亢進、Graham Steel雑音
(胸部Xp)左第2弓の突出(肺動脈主幹部の拡大)がみられる
(心電図)右軸偏位、右室肥大、肺性P
(右心カテ)肺動脈圧上昇、PAWP圧正常(12mmHg以下)

→肺性心と診断

(治療)基礎疾患の管理が基本
  ・基礎疾患の管理・治療
  ・低酸素血症に対して酸素投与
  ・右心不全に対して、利尿薬、強心薬など
問題28
縦隔腫瘍で前縦隔を3つ、中縦隔を1つ、後縦隔を1つ挙げなさい。

出典:
+...
解答
正解:解説参照
解説
前縦隔:3T(上から①甲状腺腫thyroid、②胸腺腫thymoma、③奇形腫teratoma)
 甲状腺腫は、頸部甲状腺と連続性であることが多い。
 奇形腫は、好発年齢は20~30歳代である。

中縦隔:悪性リンパ腫:大血管を取り囲むように増殖する特徴がある。
    心膜嚢腫,食道嚢腫
後縦隔:神経原性腫瘍
問題29
97 F40 [必修]次の文を読み、39、40の問いに答えよ。
72歳の男性。呼吸困難のため家族に付き添われて来院した。
現病歴 : 5年前から肺気腫による慢性呼吸不全で治療中であった。3日前から感冒様症状が出現し、その後呼吸困難が増強し階段の昇降が困難になった。
既往歴 : 特記すべきことはない。
現症 : 意識は清明。体温37.8℃。呼吸数18/分。脈拍108/分、整。血圧110/80mmHg。下腿浮腫と頚静脈怒張とを認める。
検査所見 : 尿所見:蛋白1+、糖(-)。血液所見:赤血球450万、Hb15.2g/dl、Ht43%、白血球10,200。
血清生化学所見:総蛋白6.4g/dl、尿素窒素25mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、AF36単位(基準40以下)、ALT32単位(基準35以下)、
LDH364単位(基準176~353)、Na140mEq/l、K4.0mEq/l、Cl 102mEq/l。
動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.32、PaO2 54Torr、PaCO2 48Torr。心電図で右室負荷所見を認める。

40まず投与すべきものとして適切でないのはどれか。
a.酸素
b.生理食塩液
c.強心薬
d.利尿薬
e.気管支拡張薬

97F39この患者にみられるのはどれか。
a.脾腫
b.肝腫大
c.腎腫大
d.腹部膨隆
e.Blumberg徴候

出典106スレ10 503~508氏
+...
解答
40正解:b
39正解:b
解説
40
○a.酸素は、低酸素血症(pH7.32、PaO2 54Torr、PaCO2 48Torr)による呼吸性アシドーシスがあるため投与する。
×b.生理食塩液は右心機能の低下によりナトリウムと水の貯留を助長するためまず投与すべきものから除外する。
○c.強心薬は心電図で右室負荷所見を認めることから、ジギタリスなどを低酸素血症,低カリウム血症の危険性を
考慮して速効性のものでかつ少量を用いる.
○d.利尿薬は、右心不全ではファーストチョイスで投与する。
体静脈系のうっ血,浮腫に対してはループ利尿薬を用いる.
○e.気管支拡張薬は、呼吸不全も認められるから投与する。

肺性心で心そのものは問題ないんだからジギタリスおk、むしろ良い適応
うっ血状態なんだからどう考えても生食の方がアウト
じゃないの?

強心薬は右心機能、心拍出量、症状を少し改善する。
強い心不全状態の「短期治療」に最適の薬である。

39
○b.肝腫大は右心不全で認められる。
問題30
フレイルチェストに伴う呼吸不全は1型呼吸不全である。○か×か

出典106スレ10 794氏
+...
解答
正解:×
解説
1型という意見もありましたが、フレイルチェストの定義をそのままあてはめると
2型呼吸不全(低換気性呼吸不全)で良いでしょう。

換気×でPCO2も上がるのでⅡ型とみた ×

肺胞低換気になるから2型じゃないかな?

動揺胸郭じゃ空気入ってこなくて、
換気不十分。よって、二型。

肋骨骨折にともなう疼痛は,自発呼吸や咳嗽を抑制し,低換気から無気肺をきたしやすい。

呼吸不全
わが国では厚生省特定疾患呼吸不全調査研究班の基準が広く用いられており,
室内気吸入下(安静・覚醒時)で,動脈血酸素分圧(PaO2)が60torr以下を呼吸不全としている.

  • Paco2による分類
①1型呼吸不全(低酸素血症性呼吸不全):高炭酸ガス血症を伴わない呼吸不全(Paco2 < 45mmHg).
②2型呼吸不全(低換気性呼吸不全):高炭酸ガス血症を伴った呼吸不全(Paco2 > 46mmHg).

フレイルチェストによる呼吸不全(Flail Chest)
自発呼吸にて奇異運動を認めればフレイルチェストと診断できる.
以前は振子様換気や縦隔動揺が呼吸不全の主病態と考えられていたが,
現在では合併する肺挫傷と疼痛による呼吸抑制であることが明らかとなっている.
気道分泌物貯留により無気肺,肺炎などを合併しやすい.

Flail Chest診断のポイント
【1】呼吸困難
【2】多発肋骨骨折
【3】胸壁の奇異運動
【4】血気胸
【5】肺挫傷

Flail Chestフレイルチェスト
文献的には内固定法や外固定法が紹介されてきたが,近年ではいずれも第一選択にはならない.
気管挿管のうえ陽圧換気(PEEPを付加)を行う内固定法は1950年代に一般化したが,
1970年代半ばにTrinkleらが十分な除痛とトイレッティング,肺損傷に対する内科的治療を行ったほうが,
人工呼吸管理を行った群より良好な経過を示したと報告して以来,
これが今日の標準的治療法の基本となっている.
合併損傷が軽微な場合は,十分な除痛,喀痰排出の促進および酸素投与が主な治療となる.
人工呼吸管理は適切な除痛を行った後も残存する呼吸不全や,過量の鎮痛薬による呼吸抑制などがみられる場合に適応となるが,
この場合も肺の酸素化や換気障害が改善すれば速やかに呼吸器からの離脱をはかる.
問題31
82歳男性.住民健診で胸部異常陰影を指摘された.喫煙指数は40本×66年で2ヵ月前から禁煙している.
胸部CTでは両側にリンパ節転移が多数認められ,経気管支鏡下生検で低分化型腺癌と診断された.
呼吸機能は肺活量 2.90L,1秒量 1.98L (正常予測値 2.53L)であった.
精査の結果から主治医は手術適応なしと判断した.
理由として最も妥当のはどれか.
a 年齢
b 喫煙習慣
c リンパ節転移
d 肺機能
e 組織型

出典106スレ11 198氏
+...
解答
正解:c
解説
最新のTNM分類を元にした肺癌取扱規約によると、
遠隔転移、癌性胸水、N3転移(対側リンパ節、鎖骨上窩リンパ節)
は手術不能ということです。

TNM分類と取扱規約は昨年改訂されたばかりなので
古いイヤーノートを使っている人は要注意です。
問題32
多発外傷者にまず行うべきX線撮影部位はどこか?
頭部、胸部、腹部、下腿、陰部

出典106スレ11 451氏
+...
解答
正解:胸部
解説
なぜ男限定なんだよ
○胸部:緊張性気胸のような致死的になりうる損傷をみおとしてはならない。呼吸管理が最も大切なため。
問題33
術後肺合併症の予防に有用なのはどれか.2つ選べ.(MLECでの正答率:59.79%)
a 鎮静
b 長期臥床
c 四肢マッサージ
d 体位変換
e 気道内吸引

出典106スレ12 528氏
+...
解答
正解:de
解説
血流鬱滞予防だからよさそうに俺も思ってしまう
cdって選択枝がなかったんじゃないかと思ってしまう
cよりdが大事なのは分かるんだが

下肢マッサージなら○とかいうオチ?

上肢マッサージは関係ないってことかな?
四肢って書いてあったんだ。
四肢を下肢のつもりで見ていたw

肺血栓塞症は、頻度として下肢および骨盤の深部静脈血栓が80%と圧倒的に多い と書いてある。
上肢までマッサージするのは×ってっことか?
それにしてもいやらしい問題だな

今ちょうどクエバンでこの問題出てきたけど、
解説では術後肺合併症=無気肺という解釈らしい
四肢マッサージは肺塞栓の予防だから当てはまらない、みたいな
問題34
A61 血清CEA値が上昇するのはどれか.3つ選べ.
a 喫煙
b 飲酒
c 妊娠
d 胃癌
e 大腸癌

出典106スレ12 465氏
+...
解答
正解:ade
解説
CEA上昇
大腸癌、胃癌、膵癌、胆道癌(胆管癌、胆嚢癌)肺癌(腺癌)、乳癌、乳房外Paget病、汗腺癌
また,喫煙や糖尿病などでの非特異的上昇を認める.

肺癌の腫瘍マーカー
①扁平上皮癌:SCC、CYFRA(シフラ、別名サイトケラチン19F)
②腺癌:CEA、SLX
③小細胞癌:NSE、Pro-GRP
④大細胞癌:なし
問題35
95I3 オリンピック病の特徴はどれか.3つ選べ.
a 高齢者には比較的まれである.
b 成人では乾性咳嗽が多い.
c 末梢血好中球の増加がみられる.
d 胸部X線写真で気管支透亮像(air bronchogram)がみられる.
e マクロライド系抗菌薬が有効である.

出典106スレ13 9氏
+...
解答
正解:abe
解説
オリンピック病=マイコプラズマ肺炎
問題36
98H19 肺好酸球性肉芽腫症でよくみられるのはどれか.2つ選べ.
a 気胸
b 尿崩症
c 結節性紅斑
d 虹彩毛様体炎
e 肺門リンパ節腫脹

出典106スレ14 818氏
+...
解答
正解:ab
解説
肺好酸球性肉芽腫症の合併症×2 … 気胸、尿崩症
1. 喫煙歴
2. 多尿
3. 突然の胸痛

喫煙歴,尿崩症,肺病変?ってことでランゲルハンス組織球症
(肺好酸球性肉芽腫症)を考えます

骨痛あり・禁煙必須

尿崩症ってなんで起きるの?
ググったら、視床下部の肉芽腫形成による尿崩症のみられることがある と.
問題37
28歳女性。全身麻酔下の緊急帝王切開で男児を出産した。
麻酔からの覚醒時に気管内チューブを抜去したところ、急にチアノーゼが出現した。
直ちにバッグ・マスクによる用手的陽圧換気で酸素投与を開始したが、
送気に高い圧を要し、両側肺に喘鳴が聞かれる。
血圧は120/80から60/30へと低下し、脈拍は105/分から160/分へと増加している。
最も考えられるのはどれか。(正答率20%)
a.誤嚥
b.肺塞栓
c.静脈空気塞栓
d.羊水塞栓
e.急性心不全

出典106スレ17 ??氏
+...
解答
正解:a
解説
送気に高い圧がポイントだね
Mendelson症候群というんだけど

あのタイミングで抜管してメンデルソン起こしちゃうって
緊急カイザーなんだから当然クラッシュだし、ここは抜かずにICUだろ
訴えられてもしりまてん

Mendelson症候群
胃酸が気管支に入って起こる肺炎。
産科麻酔中に胃内容物が肺に入ったのが最初の報告であるが,
麻酔中でなくても起こりうる。死亡することが多いので,注意が必要である。
主に麻酔中や麻酔後の挿管抜去時に、急速多量の胃内容物(pH2.4以下の酸度の胃酸)が逆流し、
誤嚥による間質主体の炎症をMendelson症候群という。
Mendelson症候群に代表される胃内容物の誤嚥では,
急速に進行する呼吸困難,泡沫状喀痰,頻脈,チアノーゼ,喘鳴,胸部ラ音,発熱がみられる.
胃内容物を大量に誤嚥した場合ARDSと症状が類似する.

問題38
百日咳について
白血球はどうなってる?
熱は?
CRPは?
ESRは?
胸部Xpは?
治療は?

+...
解答
ちなみに全部の答え
白血球→リンパ球優位の増加(細菌なのに、ってやつ)
熱→上がらない
CRP→上がらない
ESR→亢進しない
胸部Xp→特に所見なし
治療→マクロライド(エリスロマイシン)
解説
百日咳は、意外にもリンパ球↑(WBC↑)だけで他は正常だっけ?

しつこい咳と治療はマイコプラズマと似てるけど、他の所見はマイコプラズマと全部逆って覚えるといいと思う
マイコプラズマは白血球は正常だけど、熱CRP赤沈全部上がるしレントゲンも派手だから


問題

出典:
+...
解答


解説

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