心臓・脈管


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更新日時  2012-04-25 10:10:12 (Wed)

問題1
右心不全の徴候はどれか。2つ選べ。
①肝腫大
②呼気延長
③肺うっ血
④起坐呼吸
⑤頸静脈怒張
+...
解答
1、5
解説
①中心静脈圧の上昇に伴い、うっ血肝、肝腫大を生じる。
②気道の狭窄に伴い口すぼめ呼吸を行う。COPDに特徴的な所見。
③左心不全では左室拡張末気圧(=左房圧)が上昇→肺うっ血
④左心不全徴候の一つであり、臥位を取るとすぐ呼吸困難を生じることを指す。
⑤頸静脈には静脈弁がなく、中心静脈圧の上昇により怒張する。

右心不全では、頸静脈怒張、胸水、腹水、うっ血肝、下腿浮腫を生じる。
左心不全では肺うっ血に伴い労作時呼吸困難、夜間発作性呼吸困難、
起坐呼吸を生じ、低心拍出に伴い血圧低下、尿量減少、
全身倦怠感などを生じる。

問題2
ファロー四徴症で、生後半年くらいでチアノーゼが出たら、
Blalock-Taussig 手術(鎖骨下動脈を肺動脈につないで低酸素血症を改善する)を行う目的は?
+...
解答
ファローでは成長に伴い右室流出路が狭窄するので、肺血流が低下する一方でVSDを経由した右左シャントが亢進してチアノーゼが出現する。
だから手術ってことになるんだけど、幼い間は開心術による心臓形成術には耐えられない。
そこで、開心術に耐えられる様になるまで姑息的なBTを行って成長を促す。
BTシャントは839のように鎖骨下動脈と肺動脈の間にシャントを作り、肺血流を増やすことでより酸素化不足を改善するのが目的。
つまり、右左シャントで低下した肺血流をBTシャントという左右シャントで補うってこと。
でも、肺血流は少なくとも保たれるけど、左室の容量負荷は大きくなるし、右左シャントがある以上はSaO2は健常よりは低いまま。

問題3
Fallot(ファロー)四徴症で、Blalock-Taussig(ブラロック-トーシグ)短絡手術後には
手術をした側の腕の脈拍が触れ難くなるとあるが、聞こえなくなる腕はどちらの腕?
+...
解答
右腕
解説
BTは解剖・成長の関係で右の鎖骨下動脈を利用することが多いので、右の脈に変化が起こると考えてよいのでは?
脈拍を触れがたくなるのは、血流の一部がシャントによって奪われるために、血圧が低下するからじゃね?

問題4
小児の心電図は右軸偏位?左軸偏位?
+...
解答
右軸偏位
解説
新生児の心電図:
正常では、右軸偏位が著明。
左軸偏位が認められた場合→先天性心疾患の疑い
→①チアノーゼあり→三尖弁閉鎖症
→②チアノーゼなし→心内膜床欠損症

問題5
59歳の男性。4時間持続する前胸部痛のために搬入された。
現病歴:1ヶ月前から階段を上がった際に前胸部絞扼感を自覚した。
安静にすると消失するので放置。本日そうちょうに前胸部絞扼感で覚醒した。
次第に増強してきた。
既往歴:5年前から高血圧症で降圧薬を服用している。
現症:意識清明。身長168㎝、体重82㎏、体温36.6℃。呼吸数24回/分、
脈拍104回/分、欠代あり、血圧160/94mmHg。冷感を伴い、四肢は冷たい。
心雑音はないが、奔馬調律を 聴取する。呼吸音に異常なし。
腹部は平坦で、肝臓、脾臓は触知しない。下肢浮腫なし。
検査:尿蛋白(-)、尿糖(+)。RBC480万、Hb15.8、Ht46%、WBC9800、血小板48万、血清生化学所見:総蛋白7.6、クレアチニン1.0
AST88、ALT24、CK540(基準40~200)、SPO296%、
心電図:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6のST上昇、Ⅲ、aVFの異常Q波から急性の前・下壁梗塞(心電図は図のみ)
治療として適切でないのはどれか。1つ選べ。
①酸素吸入
②ヘパリン投与
③リドカイン投与
④アドレナリン投与
⑤ニトログリセリン投与
+...
解答
4
解説
②ヘパリンは冠動脈内血栓の発生や増大を防ぐのに有効で、特に急性心筋梗塞でPCI(経皮的冠動脈形成術)を施行する場合には不可欠。
③リドカイン:急性心筋梗塞では、PVC、VT、Vfなどの心室性不整脈を伴いやすく、特にVfは致死的である。
VTやVfは、PCVの多発から進展して生じることが多いが、脈の欠代がある本例では既にPVCが発生しているものと考えられる。
従って、VTやVfへの進展を防ぐ意味でも、心室性不整脈の治療薬であるリドカインを早期に投与する必要がある。
④アドレナリンは、非選択性のβ刺激薬で、血圧上昇作用を有するが、逆に心筋の酸素需要を亢進させ、さらに心筋虚血が促進されてしまうため使用しない。
⑤ニトログリセリンは、心筋梗塞の胸痛自体を抑える作用に乏しいが、PCI後の冠動脈攣縮の予防、改善や左心不全の改善などの効果を有し、
治療薬として用いることが多い。

AMIの初期治療はMONAが主流
モルヒネ
O2
ニトログリセリン
アスピリン

問題6
58歳の男性.夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された.
現病歴:4年前に狭心症と診断され,アスピリンと硝酸薬とを服薬していたが,
半年前から中断していた。
3ヶ月前から駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた.
2日前冷汗を伴う前胸部絞捉感が数時間持続し,自宅での安静で軽快した.
しかし,昨夜就寝後呼吸困難のため覚醒した.横になると呼吸困難が再発するので眠れず,午前3時に来院した.
既往歴:8年前に糖尿病を指摘された.
意識は清明.身長169cm,体重75kg.呼吸数28/分.脈拍104/分,整.血圧102/88mmHg.
頸静脈の怒張を認めるが,心雑音はない.両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する.
右肋骨弓下に圧痛を認める.両側下腿に浮腫を認める。
検査所見:尿所見:蛋白1十,糖2十.血液所見:赤血球430万, Hb 14.2g/dl, Ht42%,白血球9,500,血小板30万.
血清生化学所見:血糖150mg/dl, HbA1c8.8% (基準4.3~5.8),総蛋白7.0g/dl,尿素窒素26mg/dl、
クレアチニン1.2mg/dl,総コレステロール224tng/dl,トリグリセライド190mg/dl,総ビリルビン0.8mg/dl, AST 60単位, ALT 34単位,
LDH 620単位(基準176~353), CK 960単位(基準10~40)、 Na 148mEq/l, K 4.6mEq/l, Cl 103mEq/l.
経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%(酸素3 l/分投与下).
入院時の胸部X線写真(A)と心電図(B)とを次に示す.
Aの内容:著明な心拡大と両肺門を中心として末梢に広がるbutterfly shadowを認める。
Bの内容:洞調律。V1でP波は左房負荷。Ⅰ、aVL、V1~V3に異常Q波、
V4~V6のR波が減高、Ⅰ、aVL、V2~V6に陰性T波(異常Q波とあわせて考えると冠性T波)、
V1~V4にST上昇が認められる。
(発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞または心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞の所見)
この患者にまず必要な治療薬はどれか.
a 血糖降下薬
b フロセミド
c リドカイン
d カルシウム拮抗薬
e ノルエピネフリン
+...
解答
b(正答率:97.0%)
解説
解説のポイントによると
発症後数日経過した急性心筋梗塞で、初期の治療を受けなかったために心不全を発症してしまったケース。
血圧が保たれているうっ血性心不全例に対しては、静脈還流量の減少、後負荷軽減、左室拡張末期圧の低下、肺血管抵抗の低下などの血行動態の改善を速やかに図るため、硝酸薬(ニトログリセリン)の舌下、または口腔内噴霧をまず最初に行う。
フロセミドも肺うっ血の改善には非常に有効であるが、静脈路確保後に静注で投与しなければならず、効果発現までに多少の時間を要することが短所である。
a血糖降下薬:来院時の血糖は150mg/lであり、最優先で治療すべき事態ではない。
○bフロセミド:頸静脈怒張、肺うっ血とそれによる呼吸困難がありうっ血性心不全のためループ利尿薬が適応となる。
ほかにニトログリセリンなど血管拡張薬も良い。
cリドカイン:心室性不整脈をきたしているわけではないので必要ない。
dカルシウム拮抗薬:高血圧の合併や冠攣縮が病態に関与している場合は投与することを考慮するが、本症例では血圧102/88と高くなく、適応にならない。
eノルエピネフリン:心原性ショックの場合には血圧を保つために組織循環を犠牲にしてでもやむなく、ノルエピネフリンを投与するが、カテコラミンは心筋酸素消費量の増加、促不整脈作用などを有するためなるべく使用しない。

問題7
急性心筋梗塞の診断で最も特異的なのはどれか?1つ選べ。
①AST
②LDH
③心筋トロポニンT
④クレアチンキナーゼ
⑤コリンエステラーゼ

出典:100B29
+...
解答
3。(正答率:99.9%)
解説
心筋トロポニンTは主に心筋細胞内の筋原線維に含まれるもので、
心筋細胞傷害を起こす心筋梗塞の際には血中に流れ出し陽性となる。
簡単な試験紙で迅速に測定できるので、どこでも使われている。

問題8
大動脈瘤の原因 好発部位 特徴 大動脈瘤の形状 を述べよ。
+...
解答
①動脈硬化 腹部大動脈 60~70歳代の男性 紡錘状
②感染 上行大動脈 梅毒性・大動脈弁閉鎖不全症を伴うこと多い 嚢状
③外傷 左鎖骨下動脈起始部の下行大動脈 仮性大動脈瘤が多い 嚢状
④Marfan症候群 上行大動脈 大動脈弁輪拡張症(AAE)の形が多い AAE

問題9
Ⅲ音の聴取で正しいのはどれか?1つ選べ。

①Ⅰ音の前後に注目する。
②左側臥位で聴取しやすい。
③聴診器は膜型を使用する。
④下肢を挙上すると減弱する。
⑤胸骨左縁第4肋間で最強となる。
+...
解答
2(正答率:58.4%)
解説
①拡張早期の心室への流入血流による音であり、Ⅱ音のすぐ後に聴取される。
②心室筋や房室弁が振動する音のため、心尖部で聴取され、胸壁に心尖部が
接しやすくなる左側臥位でさらに聴取しやすくなる。
③音の調子は、短く弱い低調音である。聴診器の膜型部は低音をカットする
フィルターの役目をしており、低調音を聴取しやすいベル型を使用する方が
良い。
④下肢を挙上すると、静脈還流が増加し心房から心室への流入血流量も
増加し、音は強くなる。
⑤胸骨左縁第4肋間では半月弁(大動脈弁、肺動脈弁)の閉鎖音(Ⅱ音)が
強く聴かれる。
Ⅲ音は心尖部で聴かれる。

Ⅲ音は拡張期早期に心房から心室へ血液が流入するときに発生する。
すなわち半月弁が閉じ(Ⅱ音)、房室弁が開いたところで発生するので、
Ⅱ音のすぐ後に聴かれる。
傘の開くときや、ヨットの帆が風を受けてぱっと開くときに聴かれるような音で、
低く短い音(ベル型が良い)である。聴取部位は心尖部が良い。

Ⅲ音のポイントは
左側臥位、ベル型、心尖部、Ⅱ音のすぐあと

問題10
チアノーゼを判定する部位で最も適切なのはどれか?1つ選べ。
①眼瞼結膜
②口唇
③舌
④手掌
⑤足底
+...
解答
②(正答率:90%)
解説
×①眼瞼結膜は貧血を見るのに適しているが、チアノーゼは出現しにくい。
○②口唇は、口腔粘膜、四肢の爪などとともにチアノーゼの視診に適している。
×③舌にチアノーゼが出現することもないことはないが、最も適切な部位ではない。
×④手掌は貧血の視診に役立つことはあるが、チアノーゼの視診には適さない。
×⑤足底も手掌と同様。

チアノーゼは、血中の還元Hbや異常Hbの増加により、皮膚・粘膜が暗紫赤色を呈する状態。
チアノーゼとなる還元Hb濃度は5g/dl以上とされている。
生体の低酸素状態や末梢循環障害を示す生体反応の一つである。
貧血や大量失血患者では、ヘモグロビン量が少ないためチアノーゼが出現しにくく、
多血症ではチアノーゼが出現しやすい。

問題11
32歳の女性。2週以上続く37℃台の発熱を主訴に来院した。 3週前に抜歯を行った。
体温37.8℃。脈拍84/分,整,Ⅲ音と心尖部を最強点とする3/6度の全収縮期雑音とを聴取する。
血液所見:赤血球320万. Hb 9.8g/dl, Ht 32%,白血球9800,血小板20万。
血清生化学所見:AST 18単位, ALT 16単位, LDH 260単位(基準176~353),
CK 35単位(基準10~40)。CRP 7.6mg/dl。心エコー検査で僧帽弁に疣贅を認める。
この疾患に特徴的でないのはどれか。
①黄色腫
②爪下線状出血斑
③Osler結節
④Roth斑
⑤脾 腫

出典:100F-23
+...
解答
①(正答率:93%)
解説
①抜歯3週間後の,発熱の持続(→感染性心内膜炎IEを疑う)
起因菌は口腔内常在菌の緑レン菌であることが多い。
②Ⅲ音(左側臥位、ベル型、心尖部、Ⅱ音のすぐ後で聴取)が心尖部を最強点とする
3/6度の全収縮期雑音→典型的な僧帽弁閉鎖不全MRの雑音であり,MRによる房室血流の増大により,
Ⅲ音を聴取するようになる
③赤血球320万, Hb 9.8g/dl一消耗性炎症疾患による低色素性貧血
④CRP 7.6mg/dl→炎症性疾患,腫瘍性疾患などで組織の崩壊が起こると, CRPが上昇する。
⑤僧帽弁に疵贅を認める。
 もともとMRがあり,その激しい逆流性血流によって傷つきやすい心内膜に,抜歯後に
に血中に入った常在菌がtrapされ,IEを生じるようになったものと考えられる。
診断:感染性心内膜炎

×①黄色腫(xanthoma)は高コレステロール血症で,上眼瞼内側や内眼角上方に認められることが多い。
○②IEに伴う塞栓症状の一つである。
○③手指手掌に生じる有痛性の小結節であり,やはりIEによる塞栓症状の一つ。
無痛性のものはJaneway斑と呼ばれる。
○④IEによって生じる眼底の出血斑であり,やはり塞栓症状の一つと考えられている。
出血性梗塞により、中心部が白く見えるのが特徴。
○⑤重症の感染症であるIEでは,しばしば脾腫を伴う,

IEの症状は,
①感染症状:(発熱,白血球増多, CRP上昇,脾腫,貧血),
②心不全:(呼吸困難,肺うっ血、浮腫)
③塞栓症状:(Osier結節, Janeway斑,Roth斑,爪下線状出血斑)

問題12
42歳の男性。就寝中に出現する前胸部痛を主訴に来院した、日中には自覚症状はない。
安静時心電図に異常を認めないが、ホルダー心電図では、症状出現時に一致して
ST上昇を認めた。
 発作を誘発するのはどれか。2つ選べ。
①酸 素
②過 食
③過換気
④a受容体遮断薬
⑤アセチルコリン
+...
解答
③⑤(正答率:1つが43%、もう1つが88%)
解説
就寝中の胸痛、日中に自覚症状無し→REM睡眠と関係があると言われる冠攣縮(spasm)による
異型狭心症または冠攣縮性狭心症(VSA:vasospastic angina)を疑う。
ホルター心電図で、一過性のST上昇(異常Q波はなし)→VSAに特徴的所見。

診断:異型狭心症または冠攣縮性狭心症(VSA:vasospastic angina)

×①酸素投与は、発作中に行う治療の一つ。
×②過食は、発作とは特には無関係。
○③過換気はVSAを誘発することがある。
×④a受容体遮断薬では誘発されない。β受容体遮断薬では相対的に血管攣縮性作用が優位となり
 VSAが誘発される可能性がある。
○⑤アセチルコリンやエルゴノビンは、発作を誘発するための負荷試験にも用いられる。

VSAは、飲酒、コーヒー、寒冷によっても誘発されたり悪化したりする。

問題13
60歳の男性。1ヶ月前から始まった頭重感を主訴に来院した。
初診時と2週間後の血圧は
それぞれ150/90mmHg、140/90mmHgである。
血圧はどれに分類されるか。
①正常血圧
②正常高値血圧
③軽症高血圧
④中等症高血圧
⑤収縮期高血圧
+...
解答
③(正答率:75%)
解説
×①正常血圧は、収縮期血圧<130かつ拡張期血圧<85
×②正常高値血圧は、収縮期血圧=130~139 かつ拡張期血圧=85~89
○③軽症高血圧は、収縮期血圧=140~159 または拡張期血圧=90~99
×④中等症高血圧は、収縮期血圧=160~179 または拡張期血圧=100~109
×⑤収縮期高血圧は、収縮期血圧≧140 かつ拡張期血圧<90

問題14
①と③を結ぶ線は胸骨右縁、②と④を結ぶ線は胸骨左縁、
①と②を結ぶ線は第2肋間、③と④を結ぶ線は第4肋間、
⑤は心尖部とする。
大動脈弁領域はどれか?

……………①…………②………………………………………

……………③…………④………………………………………

………………………………………⑤…………………………

出典:104H20
+...
解答
①(正答率:82.1%)
解説
○①大動脈弁:胸骨右縁第2肋間の位置にある。
×②肺動脈弁:胸骨左縁第2肋間の位置にある。
×③、④:第4肋間のこのあたりは三尖弁の位置。
×⑤:僧帽弁:第5肋間鎖骨中線上(心尖部)

⑤僧帽弁部位で、左側臥位だとⅢ音を聴くことができる。
(小児~40歳くらいまで健康人でも)

問題15
AとGを結ぶ線は右鎖骨中線上、BとHを結ぶ線は左鎖骨中線上、
AとBを結ぶ線は肺尖部、CとDを結ぶ線は肺の比較的上部、
EとFを結ぶ線は肺の比較的下部、GとHを結ぶ線は肺下部とする。

肺の聴診をするときに正しい順序はどれか?
①ABCDEFGH ②ABDCEFHG ③ACEGBDFH ④ACEGHFDB ⑤HECABDFH

……………A……………………B……………………………

……………C……………………D……………………………

……………E……………………F……………………………

……………G……………………H……………………………
+...
解答

解説
○②胸部では、この聴診の方法が移動も最小限であり、適切な聴診方法である。

問題16
Ⅳ音につき正しいのはどれか?2つ選べ。
①正常な心臓では聴取されない。
②Ⅰ音の直前に低調音を生じる。
③心雑音である。
④左側臥位で、心尖部で聞こえる。
⑤心房細動でも聴くことができる。

出典:スレ7 45氏
+...
解答
②④
解説
①Ⅳ音は高齢者やスポーツ選手では、正常な心臓であっても聴取されることがある。
②Ⅳ音はⅠ音の直前に低調音で聴取するので正しい。
③Ⅰ音、Ⅱ音、Ⅲ音、Ⅳ音は心音である。うちⅢ音、Ⅳ音は過剰心音と言われる。
④Ⅲ音、Ⅳ音ともに左側臥位、心尖部、ベル型で聴取される心音である。
⑤心房細動が起きると左房が強く収縮できず、Ⅳ音は消失する。

心房の収縮に伴って発生する前収縮期の過剰心音であり,一般には正常な心臓では聴取されないが、高齢者やスポーツ選手では聴取されることがある。
高血圧や肥大型心筋症,虚血性心疾患などによって心筋コンプライアンスが低下すると,拡張早期に左心室に流入する血液量が減る。
左心房は強く収縮して左室に流入する血液を増やすために、その衝撃で左心室壁が振動し(衝撃音)、Ⅰ音の直前に低調音を生じる。
左室の低い音のため、心尖部で聴診器のベル型で聴取できることが多い。

Ⅰ音,Ⅱ音に加えて Ⅳ音が聞こえるとギャロップリズムとなる。
Ⅲ音、Ⅳ音ともに左側臥位、心尖部でベル型で聞こえる低い音。←106回出題(低調音を選ぶ)

Ⅲ音とⅣ音の違い
心拡大を起こすとまずⅢ音が、心肥大を起こすとまずⅣ音が発生する。
重症化に伴い、心拡大ではⅣ音、心肥大ではⅢ音も発生するようになる。

問題17
僧帽弁狭窄症の症候としてまれなのはどれか

A喀血
B肝腫
C失神
D塞栓症
Eチアノーゼ

出典:スレ9 701氏
+...
解答
C
解説
失神はMS単独で起こる可能性が最も低いです
出題者コメント
難問です

問題18
電気的除細動の適応がないのはどれか.
a asystole
b atrial fibrillation
c atrial flutter
d ventricular fibrillation
e pulseless ventricular tachycardia

出典:スレ18 448氏
+...
解答
a
解説
a asystole 心静止  b atrial fibrillation 心房細動
c atrial flutter 心房粗動  d ventricular fibrillation 心室細動
e pulseless ventricular tachycardia 無脈性心室頻拍

問題19
40歳女性。健診で血圧高値を指摘され、来院した。身長156cm、体重72kg、脈拍72整、血圧164/96mmHg、尿所見:蛋白2+、糖(ー)、沈渣異常なし
問診で重要なのはどれか?
a.飲酒歴
b.妊娠出産歴
c.海外渡航歴
d.尿路感染の既往
e.アレルギーの既往

出典:スレ18 902氏
+...
解答
b
解説
a:高血圧のリスクファクターだが、肝機能などの異常は検診では指摘されておらず、飲酒が原因とは考えにくい
b.妊娠高血圧症候群の既往がある女性は中高年になると高血圧になりやすい。

問題20
脈圧の上昇する疾患はどれか? 全て選べ。
①PDA ②AR ③甲状腺機能亢進症 ④頭蓋内圧亢進 ⑤動脈硬化症

出典:スレ19 970氏
+...
解答
①②③④⑤
解説
Cushing現象
脳血流の減少による脳酸素不足に対し、生体は増大した末梢血管抵抗に対応して、
全身血圧の上昇と脈圧の増大を示す。またこのとき徐脈、深大性呼吸がみられる。
この防御反応をCushing pressure response、 Cushing現象と呼び、
延髄の血管運動中枢vasomotor centerの反応と考えられている。
trias:①血圧上昇 ②徐脈 ③緩徐深呼吸
頭蓋内圧が亢進すると、延髄の血管運動中枢の反応で、最高血圧だけあげるから脈圧が増大する。

問題21
次のうち電気的除細動の適応でないものを3つ選びなさい

a.PEA
b.PSVT
c.VT
d.心静止
e.AF
f.期外収縮

出典:スレ20 243氏
+...
解答
adf
解説
PSVTは薬物治療不応例には行います。

問題22
正しい位置関係はどれか
a 大動脈弁は肺動脈弁の左前方にある
b 上行大動脈は右肺動脈の後方にある
c 右心室は左心室の右後方にある
d 右心房は左心房の後方にある
e 上大静脈は右肺動脈の前方にある

出典:96B-13
+...
解答
e
問題23
103D40 [臨床]    
36歳の男性。息切れと疲労感とを主訴に来院した。2年前から労作時の息切れを自覚していた。意識は清明。
脈拍84/分、整。血圧112/72 mmHg。胸部聴診でⅢ音を聴取するが、心雑音は聴取しない。
呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。
胸部エックス線写真での心胸郭比66%。心エコー図(別冊No.16)を別に示す。
(心エコー:LVDd≒60mm(正常<55mm)、左室径は収縮期、拡張期とも殆ど変化なし。右室、左房とも拡張)
 この患者の予後を改善するのはどれか。2つ選べ。(正答率85.9%、MLECでの正答率:57.14%)
a.強心薬
b.α遮断薬
c.β遮断薬
d.カルシウム拮抗薬
e.アンジオテンシン変換酵素阻害薬

出典:
+...
解答
正解:ce
解説
(拡張型心筋症はβ遮断薬とアンジオテンシン変換酵素阻害薬)
拡張型心筋症に関してはコクシマンが言うように
106回でもまた出題される可能性が極めて高いでしょうね
というのも臨床的に重要な疾患だからです
原因自体は不明であるものの薬物治療により
5年生存率すなわち予後は劇的に改善しました
だから薬物治療については必ず聞いてきます

① アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE-阻害薬 )
 レニベース⇒を初期量から開始し,効果がなければ漸次増量する.
なお,血圧の低下・頭痛などに注意が必要である.

②β遮断薬(βブロッカー)
 慢性心不全の症状・心機能・予後改善にβ遮断薬が有用であることが認められている.その効果発現には3~6か月を要し,長期投与が原則である.
ただし,徐脈・低血圧の場合は禁忌である.通常はアーチスト⇒の使用頻度が高く,気管支喘息患者にはセロケン⇒を用いる.
β遮断薬治療は拡張型心筋症の治療法として確立し,虚血性心不全患者へと適応が広がってきた.
交感神経の過剰刺激とレニン・アルドステロン系の活性化を同時に抑制する.
本邦でもMUCHA試験により約70%の心事故回避率が認められている.
少量から漸増し徐々に至適用量にもっていくことがコツである.駆出率の改善は用量依存性に達成される.
(β遮断薬: 左室流出路狭窄の軽減,心筋酸素消費量の減少,
頻脈の抑制などにより自覚症状の改善に有効で,HOCM(肥大型心筋症)では第1選択薬である.
心室頻拍抑制効果も有する.気管支喘息患者には禁忌である)
③利尿薬
 ラシックス⇒およびアルダクトンA⇒を併用する.
(CA拮抗薬は、DCMの予後自体を改善せず、心不全を悪化させることもあるので使用しない)

職場や住民検診による調査では,肥大型心筋症の有病率は37~170人,拡張型心筋症は1~15人と報告されている.
海外での調査では有病者を対象としたものが多いが,
肥大型心筋症は人口10万人あたり13~1,100人,拡張型心筋症は37~183人と報告されている.
問題24
閉塞性肥大型心筋症(HOCM)の治療で適切な物2つ選べ
a,利尿薬
b,硝酸薬
c,β遮断薬
d,アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
e,ベラパミル

出典:
+...
解答
正解:ce
解説

         HOCM(閉塞性肥大型心筋症)     DCM(拡張型心筋症)
………………………………………………………………………………………………………………………
薬剤       β遮断薬とベラパミル(ワソラン)      β遮断薬とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

過剰心音     まずⅣ音               まずⅢ音

質問があったので簡単に説明しますね
HOCMやASでは心臓の拡張期に血液が多く入って欲しいんです
βブロッカーは心拍数を減らして拡張期に入る血液を増やせます

ACEなどは前負荷を減らすお薬に相当します。心腔の大きさが減る、わけですよ。
この場合は症状が悪化しちゃいます

ゴロ合わせとかでACE禁忌にAS HOCM出るはずなので問題出しました
ACEは他にも心タンポや妊娠,高K,高Cr,両側腎動脈閉塞などが禁忌です

ACE禁忌にAS
(ACEはHOCMではあまり使用しない??)
問題25
拡張型心筋症(DCM)の治療で適切な物を選べ
a 硝酸薬
b α遮断薬
c β遮断薬
d カルシウム拮抗薬
e アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

出典:
+...
解答
正解:ce
解説
         HOCM(閉塞性肥大型心筋症)     DCM(拡張型心筋症)
………………………………………………………………………………………………………………………
薬剤       β遮断薬とベラパミル(ワソラン)      β遮断薬とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

過剰心音     まずⅣ音               まずⅢ音


拡張型心筋症には、少量のβ遮断薬とACE阻害薬かな。
なぜかARBよりもACE阻害薬の方に軍配が上がる。

まあ、疲れ切った馬は、休ませた方が長持ちするってことだな。
鞭を使って走らせても、息切れして倒れて死ぬって感じ。

サンクス。
ACEで疲れ切った馬を休ませるのか。
分かりやすいね。

閉塞性肥大型心筋症HOCM
肥大型心筋症の中で左室流出路狭窄を認めるもの。
治療は陰性変力作用のあるβ遮断薬や,
流出路狭窄を軽減する目的でカルシウム拮抗薬が用いられる。

問題26
心不全に関して長期予後を改善するエビデンスがあるものを2つ選べ
1 ループ利尿薬
2 サイアザイド系利尿薬
3 カリウム保持性利尿薬
4 βブロッカー
5 ジギタリス

+...
解答
正解:34
解説
心不全投薬ガイドラインより
ジギタリス:1995年ジギタリスの大規模臨床試験の結果が発表され,
洞調律の心不全患者の心不全による入院は減らすが,不整脈死が増加し,
長期生命予後は改善しないことが明らかとなっており,
頻脈を伴う心房細動以外は有効性は期待できない.

カルシウム拮抗薬(ジルチアゼム,ベラパミル)は心不全の長期予後を悪化することが報告されている。

カリウム保持性利尿薬:NYHAⅢ度以上の重症心不全患者を対象とした大規模臨床試験(RALE)では,
カリウム保持性利尿薬(スピロノラクトン)の併用が,全死亡,
心不全死亡,突然死を減少することが明らかにされた。

β遮断薬はCIBIS,MDC試験などの大規模臨床試験により,その有効性が明らかとなった.
症状のある心不全患者のすべてに,ACE阻害薬を用いたうえでβ遮断薬を追加すべきであることが勧められている.
問題27
I10 恒久的心臓ペースメーカー植え込み術の適応となるのはどれか.2つ選べ.
a 完全右脚ブロック
b Wenckebach型2度房室ブロック
c 急性下壁心筋梗塞に伴う完全房室ブロック
d MobitzⅡ型2度房室ブロック
e めまいを伴う洞不全症候群
+...
解答
正解:de
解説
×a 右脚ブロックだけで問題になる事は殆どない
×b ウェンケバッハはそれほど重症でない
×c 梗塞に伴うブロックは大抵一過性
○de 恒久的心臓ペースメーカー植え込み術の適応となる。
問題28
D9 降圧薬の選択で禁忌はどれか.
a 妊娠中の高血圧へのACE阻害薬
b 心不全を合併した高血圧への降圧利尿薬
c 脂質代謝異常に合併した高血圧へのα遮断薬
d 腎障害を合併した高血圧へのカルシウム拮抗薬
e 糖尿病を合併した高血圧へのアンジオテンシン受容体拮抗薬
+...
解答
正解:a
解説
×a 妊婦にACE、ARBは禁忌
○bはベストはβ遮断もしくはACEだけど利尿もイイんじゃねくらいの認識
○cは聞いたことがない(知らないだけかも)、多分大丈夫
○dはベストはACE、ARBでカルシウム拮抗薬もまあおk
○e良い適応だった気がする…

問題29
B108  IABPで誤っているのはどれか.1つ選べ。
<大動脈内バルーンパンピング法Intraaortic Balloon Pumping(IABP)>
a 心拍出量の増加
b 冠血流量の増加
c 収縮期血圧の上昇
d 拡張期血圧の上昇
e 左心室後負荷の減少
+...
解答
正解:c
解説
×c  収縮期血圧は低下させる。
IABPは薬物療法に抵抗性の心原性ショックや重症心不全に対して比較的容易に施行できる経皮的補助循環法である.
容量25-40ccのバルーン付きカテーテルを大腿動脈から下行大動脈に経皮的に挿入し,
接続したポンプにより駆動させる.
バルーンはヘリウムガスにより拡張期に膨張し,収縮期に弛緩する.
これにより拡張期血圧は上昇し,冠動脈血流の増加が起こり(diastolic augmentation),
収縮期には血圧を低下させ心臓の後負荷を軽減させ(systolic unloading)心筋酸素量の減少,心拍出量の増加がもたらされる.
A.適応
 一般的に薬物抵抗性の重症心原性ショックや心臓術後が適応である.血行動態上の開始基準は収縮期血圧90mmHg以下,肺動脈楔入圧20mmHg以上,
心係数2.0L/分/m2 以下,尿量20mL/時/m2以下であり,いわゆる低拍出量状態のときに用いる.
1999年AHA/ACCの報告では急性心筋梗塞症例を対象としており,
経皮的冠動脈形成術やバイパス手術までのつなぎ役として重要な役割をはたしている.
近年,予防的使用として急性心筋梗塞のみならず重症の開心術が対象となり,
IABP装置やバルーンの改善に伴う危険性が低下していることが普及した一因になっている.
また,難治性心室性不整脈でも有効であることが多い.
B.禁忌
 大動脈弁閉鎖不全,解離性大動脈瘤,下行大動脈の高度動脈硬化病変.
問題30プロプラノロール使用中の人の意識障害、低血圧への投薬
78歳男性、呼吸困難と意識障害のため搬入された。3年前より慢性心不全の治療のためACE阻害薬とプロプラノロールを処方されている。
本日咽頭痛と発熱のため近医で抗菌薬と解熱薬を処方され、薬を内服後5分で呼吸困難を生じ、その後意識消失した。
呼吸数25/分 脈拍125回/分 血圧78/45mmHg。  直ちに投与すべき薬はどれか
a,アトロピン
b,エピネフリン
c,イソプロテレノール
d,グルカゴン
e,コルチゾ-ル
+...
解答
正解:d
解説
○d:β遮断薬を長期投与されている患者は、アドレナリンのβ刺激作用に対する反応が
低下してる可能性があるので、グルカゴンが第一選択となる

そろそろこんな引っ掛けが必修で出るかもだから、出たら感謝しろよな

ニューキノロンと酸性NSAIDsを同時服用すると意識がぶっ飛ぶ可能性があるからな。
開業医で知らない奴は、ボルタレンとかロキソニンと一緒にクラビットを出すんだろう。

◎高血圧でβブロッカー(まれにαブロッカーやACE阻害薬でも)を服用している患者ではエピネフリンが効かないことがあるので、
グルカゴン1~5mgが効果があり使用される(交感神経を介さず、cAMPを増やすことで効果が出る)。
ステロイドや抗ヒスタミン薬は4時間くらい効果がでるのにかかるので救急では使えないので注意が必要であるが、
遷延性や二峰性の後半の反応を予防するためにステロイドを用いることはある。
また、鯖を食べた場合にアナフィラキシーのような症状を示す場合もあるが、
鯖の場合はヒスタミンを含んでおり肥満細胞を介するものではないので、抗ヒスタミン薬やステロイドで充分である。
問題31
105E44 65歳の男性。1時間前からの胸内苦悶を主訴に来院。10年前から脂質異常症を指摘され服薬治療中。
意識清明。呼吸数20/分。脈拍60/分。血圧108/72mmHg。12誘導心電図でⅡ、Ⅲ、aVf誘導でST上昇を認めた。
直ちに緊急冠動脈造影を行ったところ、右冠動脈に99%の狭窄を認めたため、
経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を施行した。
再潅流直後に脈拍が120/分に上昇しショック状態となり、意識レベルが低下した。
この患者に発生した可能性が高いのはどれか?(正答率:40.9%)
①脳梗塞 ②乳頭筋断裂 ③心室中隔穿孔 ④肺血栓塞栓症 ⑤心タンポナーデ

出典106スレ10 864氏
+...
解答
正解:⑤
解説
診断:急性心筋梗塞後の心タンポナーデ

105E44 難問だね。
問題なのは、下壁梗塞なので、乳糖筋断裂がたまたま発生したと、もしくはPCIでつっついて心タンポを起こしたとも考えられる。
講師陣の中でも割れたんですが、PCIの直後から、再灌流直後にと言ってますから、
そこから考えると心タンポで、心拍数が増えた、さらに脳血流が低下して意識が低下してきたと考えるのが妥当でしょう。

再潅流直後にショック状態になっていることから、PCIによる冠動脈損傷→心タンポナーデで良いでしょう。
問題32
89E8 65歳の男性.結腸癌による腸閉塞のため入院した.脈拍108/分、整.血圧96/70mmHg.下腿に浮腫を認める.
心尖部にLevine 4/6度の汎収縮期雑音と肺野に笛声音とを聴取する.
血清生化学所見:総蛋白5.5g/dl,アルブミン2.0g/dl,尿素窒素25mg/dl,クレアチニン1.4mg/dl.呼吸機能検査:%VC 85%,FEV1.0%72%.
術前準備として5%アルブミン400mlを1時間で静脈内に点滴投与したところ,急に息苦しさを訴え,起坐呼吸となった.
起坐呼吸の原因として最も考えられるのはどれか.(正答率 86.3%) ※ ちなみにQBに非収録問題
[別紙 Doppler心エコー:左房-左室間にモザイク流]
a 肺塞栓
b 気管支喘息
c 急性右心不全
d 急性左心不全
e 急性腎不全

出典106スレ11 117氏、121氏、122氏、124氏
+...
解答
正解:d
解説
診断:僧帽弁閉鎖不全+医原性の急性左心不全

起座呼吸=左心不全でいいんじゃないの?

「左房-左室間にモザイク流」と丁寧に書いてくれているし
急な輸液→左心不全(逆流UP)→肺うっ血→起座呼吸じゃないかな

MRに輸液による急激な容量負荷が加わり左心不全をきたした症例
右心不全では起座呼吸を説明できません

問題33
ASD・Ebstein・corrected TGA
これら3種の先天性心疾患に共通する症状とは何か?

出典106スレ12 106氏、109氏
+...
解答・解説
不整脈
ASDはAf、IRBBB
EbsteinはWPW
correctedTGAはAVblock
をそれぞれ合併する
問題34
101F24  疾患と心血管異常の組合せで誤っているのはどれか.
a DiGeorge症候群 - Fallot四徴症
b Marfan症候群 - 僧帽弁逸脱症候群
c Osler病〈遺伝性出血性末梢血管拡張症〉 - 肺動静脈瘻
d Turner症候群 - 大動脈縮窄症
e 先天性風疹症候群 - 完全大血管転位症

出典106スレ13 461氏
+...
解答
正解:e
解説
×e 先天性風疹症候群の心奇形は、動脈管開存症、末梢肺動脈狭窄、心房中隔欠損の頻度が高い 。
小児科 問題1 参照
http://www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/29.html

ターナー症候群:性腺発育不全,翼状頸,外反肘,低身長を4主徴とする性染色体異常症候群。
4主徴のほか,新生児期の手足のリンパ浮腫,被髪部低位,西洋鎧状の胸郭,黒子が特徴で,先天性心奇形・腎奇形がしばしば合併する。
ターナー症候群の心奇形は,大動脈縮窄症、肺動脈狭窄,心房中隔欠損,心室中隔肥大が特異的である。
問題35
急性大動脈解離の診断に通常用いられないものは?
a 左右上下肢の血圧測定
b 血中Dダイマー測定
c 経食道心エコー
d 造影CT
e 胸部MRI

出典106スレ15 ??氏
+...
解答
正解:e
解説
ガイドラインによると、慢性期にはMRIは有用らしいですが緊急性の高い
急性期には推奨しないとありました

MRはとるのに時間かかりそうだし‥
解離腔に血流あるかフローボイドの有無で観察出来そうだが‥
うーむ

除外診断でDダイマー使うって知らなかったから勉強になった

ガイドラインを見て頂きたいのですが、フローチャートでは救急外来での診察で
採血でD-ダイマーを見ることが書かれています
問題36
脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の危険因子とされているのはどれか?3つ
a) 高血圧
b) 喫煙習慣
c) 糖尿病
d) 脂質異常症
e) 過度の飲酒

出典106スレ15 ??氏
+...
解答
正解:abe
解説
脳卒中治療ガイドラインでは、クモ膜下出血の危険因子として、脳動脈瘤、脳動静脈奇形、喫煙習慣
高血圧、一週間に150g以上の飲酒があげられています
ちなみに、肥満度とクモ膜下出血の発症は逆相関していて、痩せた高血圧の人、
痩せた喫煙者ではリスクが上がったという報告もあるそうです
問題37
適切な問診が診断に不可欠なものは?一つ
a 気胸
b 肺塞栓症
c 労作性狭心症
d 急性心筋梗塞
e 大動脈解離

出典106スレ16 ??氏
+...
解答
正解:c
解説
労作性狭心症は問診だけで9割がた診断はつく
一応の解説ですが、C以外はエコーとかX線とか検査が必要ですね
狭心症という診断は患者の訴える症状に与えられた名称なので、問診が不可欠なわけです
問題38
97H21 Fallot四徴症の手術で正しいのはどれか.2つ選べ.
a 肺動脈絞扼術
b 心室中隔欠損孔閉鎖術
c 右室流出路再建術
d Jatene手術
e Fontan手術

出典106スレ16 ??氏
+...
解答
正解:bc
解説
Fallot四徴症(ファロー四徴症):心室中隔欠損、右室肥大、肺動脈狭窄、大動脈騎乗の4つ
肺血流量増加目的に、Blacock-TaussigシャントやCentralシャントなどの姑息的手術が行われる場合もある。
根治手術は3歳前後に行われ、心室中隔欠損孔閉鎖と肺動脈の拡大あるいは右室流出路形成術が行われる。
通常チアノーゼ発作は6ヶ月以降、著明になるのは1歳前後である。
問題39
バージャー病と閉塞性動脈硬化症の違いって何?

出典106スレ16 ??氏
+...
解答
解説
バージャーが炎症で、ASOはその名の通り動脈硬化。だから高齢者に多い

すごーく簡単に言うと
バ⇒若年喫煙者の中小動静脈に生じる謎の血管炎
ASO⇒太い血管の動脈硬化

前者は血管炎
後者は動脈硬化
問題40
104B31体血管抵抗低下によって心筋虚血に陥る可能性が最も高いのはどれか。正答率30%
a MS
b MR
c AS
d AR
e 大動脈弁置換後

出典106スレ16 ??氏
+...
解答
正解:c
解説
失神発作頻発するし

冠血流って拡張期に流れるのに、心臓は圧が高くて、大動脈は圧低かったら流れにくいじゃん
問題41
左室容量負荷をきたすのはどれか。(正答率74%)
a.動脈管開存
b.僧帽弁狭窄症
c.心房中隔欠損症
d.大動脈弁狭窄症
e.三尖弁閉鎖不全症

出典106スレ17 ??氏
+...
解答
正解:a
解説
×dを選んでしまった人は15%でした

左室容量負荷をきたす疾患は逆流病変とシャント疾患です
僧帽弁閉鎖不全症
大動脈弁閉鎖不全症
心室中隔欠損症
動脈管開存症
Valsalva洞動脈瘤破裂
心内膜床欠損症
この辺り

bを選びそうになったお…
マジ本番は気を付けないとな

MRってなんで左室容量負荷?→左房と左室で行ったり来たり
問題42
術後とかで深部静脈血栓が疑われる時のまずする検査はエコー?血ガス?
国試的には足痛がってたらエコーで
呼吸困難きたしてたら血ガスでいいかな?
凝固系とかっていう選択肢もあった気するけど。

出典106スレ18 ??氏
+...
解答
解説
問題を見てないから詳しくはわからんが、検査の意味を考えるといいよ
下肢エコー⇒下肢血栓検索
血ガス⇒呼吸困難によるpH・PaO2・PaCO2評価
D-dimer⇒診断のため(感度高い)

優先順位も自ずと決まるでしょ

必修で聞かれてたな
血ガス選んで間違えた記憶が

問題

出典:
+...
解答

解説

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