消化管・腹壁・腹膜


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更新日時  2012-05-21 16:31:12 (Mon)

問題1
潰瘍性大腸炎に特徴的な下部消化菅内視鏡所見はどれか。2つ選べ。
①偽膜
②敷石像
③輪状潰瘍
④連続性炎症
⑤血管透見像消失
+...
解答
④⑤(正答率:95.5%)
解説
×①偽膜は偽膜性腸炎。
×②敷石像はクローン病。
×③輪状潰瘍は腸結核。
○④潰瘍性大腸炎では直腸から連続性びまん性に炎症が認められる。
○⑤潰瘍性大腸炎では炎症による浮腫のため血管透見像が消失する。
ただし、寛解期に入ると、再び血管透見像が認められるようになる。

問題2
次の文を読み, 31, 32の問いに答えよ.
55歳の男性.腹痛を主訴に来院した.
現病歴:2週前に右下腹部に違和感を覚えた.歩行すると足のつけ根が腫れ,精巣が引きつるように
なった.横になると痛みは軽減する.全身状態は良好である.
既往歴:45歳時から糖尿病.
生活歴:公務員.
家族歴:母親が大腸癌.
現 症:意識は清明.身長165cm.体重65kg.体温36.6℃;.脈拍60/分,整.血圧112/72mmHg.腹部は平坦,
軟で,圧痛を認めない.肝・脾を触知しない.
検査所見:尿所見:蛋白(-),糖(-).血液所見:赤血球450万, Hb 14.5g/dl, Ht 45%.白血球6,500,
血小板22万.血液生化学所見:血糖135mg/dl, HbA1C 6.3%,総蛋白7.0g/dl,アルブミン4.5g/dl,
尿素窒素18mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl,尿酸7.0mg/dl,総コレステロール220mg/dl,
トリグリセリド140mg/dl総ビリルビン0.9mg/dl, AST 30IU/l, ALT 25IU/l, LD 200IU/l (基準176~353),
ALP 200IU/l (基準115~359), Na 140mEq/l, K4.5mEq/l, Cl 105mEq/l. CRP 0.3mg/dl.

H31 診察に有用な体位はどれか.                           
   a 立 位   b 坐 位   c 半坐位   d 側臥位   e 砕石位  
H32 治療方針の決定に有用なのはどれか.
   a 身体診察       b 心電図        c 腹部X線写真
   d 腹部CT        e 腹部MRI

出典:104H31,32
+...
解答
H31 a  H32 a .(正答率:H31は75.6%、H32は60.7%)
解説
症状から鼠径ヘルニアを疑う場合、ほとんど身体診察のみで手術適応を決める。
診断に有用なのは、立位での身体診察。

問題3
問:○×で答えよ。
急性虫垂炎では右下腹部痛が生じる
+...
解答
×
解説
高齢者などでは腹痛が明らかでないことも多い

問題4
潰瘍性大腸炎の合併症で正しいものはどれか?全て選べ。
①大腸癌 ②中毒性巨大結腸症 ③壊疽性膿皮症 ④原発性硬化性胆管炎 ⑤口腔内アフタ
+...
解答
①②③④⑤
解説
○①大腸癌は、10年以上経過した全大腸炎型では好発する。
○②中毒性巨大結腸症の合併症も多い。中毒性巨大結腸症では注腸造影・内視鏡検査は腸内圧を高め、穿孔を起こす可能性があるため禁忌である。
○③壊疽性膿皮症の合併症も多い。
○④原発性硬化性胆管炎を合併することもある。
○⑤口腔内アフタの合併症も多い。

潰瘍性大腸炎は、大腸以外にも関節や皮膚、眼などに合併症が生じることが知られている。これは免疫異常が関係していると考えられている。
その他にも、強直性脊椎炎、結節性紅斑、ぶどう膜炎などの合併症が認められることがある。
治療としては、基本は5-アミノサリチル酸製剤(メサラジン(ペンタサ商品名))、サラゾスルファピリジン(サラゾピリン商品名)+ステロイド。

問題5
緊急上部消化管内視鏡について正しいのはどれか。3つ選べ。
①体位はSims位で行う。
②医原性穿孔はBoerhaave症候群と同一部位に好発する。
③Mallory-Weiss症候群では胃小彎側後壁に縦走する裂創を認める事が多い。
④食道内に停滞したボタン型電池が内視鏡的に摘出困難な時は胃内に押し出す。
⑤食道静脈瘤の硬化療法後、尿が赤くなることがある。
+...
解答
③④⑤
解説
①×Sims位は、左側臥位で、左上肢を後方に左胸を床面につけ、左股関節・左膝関節を軽く屈曲し、左股関節・左膝関節を強く屈曲させ、
右大腿を胸壁に接近させた体位である。
参照
②×特発性食道穿孔(Boerhaave症候群)は食道下部の左側に多い。胃カメラによる医原性穿孔は梨状窩が多い。
③○Mallory-Weiss症候群では噴門部付近に好発し、小弯側に発生する場合が最も多く、次いで後壁側に多い。
④○食道内異物は取り出せなければ胃へ押し込む。胃内ならば緊急性がなくなる。
⑤○溶血によりヘモグロビン尿をきたすことがある。

Boerhaave 症候群(特発性食道破裂)
好発部位は、食道下部の左側壁
周囲組織の支持を欠いているため。
参照

問題6
68歳、男性。飲酒後、嘔吐、腹痛、腹直筋の痙攣が持続し来院。下腹部に圧痛・筋性防御があり右鼠径部に腫瘤を認めた。
胸部レントゲン:左肺の透過性低下(+)。腹部CT:右陰嚢内に腸管の嵌頓像(+)。下部胸部CT:下部食道周囲にわずかな液体貯留と気腫を認める。
右鼠径ヘルニアと診断し、ヘルニア根治術を施行した。術中より経鼻胃管より赤褐色の排液を認めていたが、Mallory Weis syndromeと考え経過観察した。
翌日の胸部レントゲンで左胸腔の液体貯留を認め、左胸腔のドレナージを施行したところ、胃管と同様の排液を認めた。
診断はなにか。1つ選べ。
①Boerhaave症候群 ②急性心筋梗塞 ③Mallory-Weiss症候群 ④十二指腸潰瘍穿孔 ⑤急性膵炎
+...
解答

解説
○①特発性食道破裂(Boerhaave症候群)は、胸部下部食道左壁の破裂が最も多い。飲酒後やヘルニア嵌頓による嘔吐などで急激な食道内圧の上昇により生じる。
まれではあるが緊急性が高い疾患。
画像検査では縦隔気腫や気胸、胸水が認められることが多い。
生存率が低く、早期診断・治療を逸すると予後不良。
治療は、穿孔部の単純縫合では食道壁が弱く、縫合不全が起こるため、閉鎖部を胃底部、大網で覆うpatchが必要である。

問題7
内痔核の治療法として正しいものを二つ選びなさい。

a.Swenson
b.Ramsted
c.ALTA
d.Miles
e.Milligan-Morgan

出典:スレ20 222氏
+...
解答
ce
解説
ALTAはタンニンを含んだ硬化剤で、最近流行です。

問題8
ピロリ菌除菌が有効な疾患をすべて選べ
a,ITP
b,TTP
c,MALTリンパ腫
d,十二指腸潰瘍
e,hodgkinリンパ腫

出典:スレ24 974氏
+...
解答
acd

問題9
胃がんの手術で切離出来ない血管はどれか?すべて選べ。
a,胃十二指腸動脈
b,腹腔動脈
c,門脈
d,脾静脈
e,左胃動脈

出典:スレ24 984氏
+...
解答
c
解説
腹腔動脈を切除しても肝臓への血流は上腸間膜動脈経由で栄養されるので問題ないらしいです。
門脈は肝臓へ迂回路がないので、再建が必要になります。

問題10
50歳の男性.心窩部痛のため搬入された.
多量の飲酒後に激しく嘔吐し痛みが出現した.
胸部X線写真で中等量の左胸水貯留を認めた.
ドレナージにて混濁した胸水を認める.
最も考えられるのはどれか.

a 急性心筋梗塞
b Mallory-Weiss症候群
c Boerhaave症候群
d 十二指腸潰瘍穿孔
e 急性膵炎

出典:103D56
+...
解答
c
解説
Boerhaave症候群 [研修医教育]
 この病気をご存知でしょうか?ブールハーフェ症候群と読みます。ボエアーハーブではありません。オランダ人らしいので、読み方が難しいですね。
先日まで私は後者の「ボエアーアーブ」とか「ボエアー何とか」と呼んでいました(^.^)。

 日本語だと「特発性食道破裂」です。胸痛を来す疾患と言うと、急性冠症候群、解離性大動脈瘤、肺塞栓などがありますが
、この特発性食道破裂も忘れてはいけません。Herman Boerhaaveが最初に報告したそうですので、別名ブールハーフェ症候群と呼ばれています。

 解剖学的に食道下部の左側が弱いようで、激しく嘔吐したりした後に裂け、食道内の食物や消化液が左の胸腔に漏れます。
レントゲンで大動脈の周囲にガス像を認めれば疑います。胸痛患者さんが来られた時には胸部CTも必要になる場合があります。
忘れないように縦隔気腫を探しましょう。

 見逃した場合死亡率が非常に高くなります。発症から24時間以内に診断して治療を開始するか否かで予後がかなり違うようです。

 某大学病院で研修医がこの疾患の患者さんを2度も帰宅させてしまい、死亡されたと言う事例があります。訴訟になっています。

 やはり2回目に来院された時点で入院させなければならないでしょうね。


問題11
53歳の男性。昨夜大量に飲酒した。今朝、数回嘔吐した直後から激しい心窩部痛が出現したため来院した。
体温37.8℃。呼吸数35/分。脈拍110/分、整。血圧96/60mmHg。腹部は平坦、軟で肝・脾は触知しない。
血液所見:赤血球520万、Ht45%、白血球12,000、血小板32万。上部消化管造影写真を以下に示す。
この患者にみられるのはどれか。
(造影写真で、食道下部から左肺に造影剤が漏れている)
(1) 皮下出血
(2) 頚部皮下気腫
(3) 左肺呼吸音減弱
(4) 左声音震盪減弱
(5) 腸雑音亢進

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

出典:96A32
+...
解答
d
解説
Boerhaave症候群である。
参照

問題12
十二指腸潰瘍穿孔が疑われた場合の検査として適切なのはどれか.

a 上部消化管バリウム造影
b 排泄性胆道造影
c 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
d 腹部造影CT
e 超音波内視鏡

出典:103I16
+...
解答
d(正解率75%)
解説
バリウムは腹膜炎起こすからな
国試的に穿孔は内視鏡禁忌

問題13
誤っているのはどれか。
a 食道は左主気管支の前方を下降する
b 食道粘膜は重層扁平上皮である
c 食道の筋層は2層からなる
d 安静時食道内圧は胸腔内圧にほぼひとしい
e 噴門部は逆流防止に重要である

出典:96B-14
+...
解答
a(正答率86%)

問題14
組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。
a :Lanz圧痛点…………………虫垂炎
b: Murphy徴候…………………急性膵炎
c :Blumberg徴候………………腹膜炎
d :McBurney圧痛点……………虚血性大腸炎
e :Courvoisier徴候………………激症肝炎

出典:103I22
+...
解答
a、c(正答率97.6%)
解説
○a: Lanz圧痛点は左右上前腸骨棘を結ぶ線上の右1/3の位置における圧痛点で虫垂炎診断につかう。
×b:Murphy徴候は、急性胆嚢炎で、胆嚢部を指で強く圧迫し深呼吸を指示すると、痛みが出て
突然呼吸を止める現象。
○c:Blumberg徴候は、炎症が進展すると、腹部を徐々に圧迫して急に手を離すと
圧迫時より強い疼痛が生じる腹膜刺激症状が出現する。
×d:McBurney圧痛点は、虫垂炎診断上の臍と右上前腸骨棘を結ぶ線上の右1/3の位置における圧痛点。
×e:Courvoisier徴候はCourvoisier胆嚢とも言われ、無痛性黄疸を含め、拡張した胆嚢を触知する所見で、
十二指腸乳頭部や膵内胆管癌を含め膵頭部領域の癌にも認められる。
右季肋部に球状,表面平滑の胆嚢と思われる腫瘤を触知した時の徴候。

問題15
22歳の男性.
今朝から悪心嘔吐,腹痛および頻回の水様性下痢が出現したので来院した.
便に血液の混入はない.昨日の朝食に生卵を食べた.
体温37.7℃.脈拍94/分,整.血圧130/70mmHg.
腸雑音は亢進しており,左下腹部に軽度の圧痛を認めるが反跳痛はない.
血液所見:赤血球450万,Hb 13.0g/dl,白血球9,800,血小板40万.
血清生化学所見:総蛋白7.0g/dl,アルブミン4.2g/dl,
尿素窒素28mg/dl,クレアチニン1.4mg/dl,CRP 6.0mg/dl.
便中白血球(-).
誤っている処置はどれか.

a 制吐薬投与
b 抗コリン薬投与
c 止痢薬投与
d 乳酸菌製剤投与
e 経口補液

出典:94F17
+...
解答
c
解説

問題16
漿膜を欠くまたは、一部欠くのはどれか?2つ選べ
a 胃
b 胆嚢
c 食道
d 十二指腸
e 空腸

出典:スレ106 408コクシマン氏 459氏
+...
解答
正解:bc(不適切問題か)
解説
癌浸潤と関連してるよね
b胆嚢
胆嚢の壁は,漿膜,線維平滑筋層,粘膜の3層に分かれる。漿膜は腹膜にほかならない。
しかし,頸部から体部にかけての上面は腹膜に被われず,肝臓下面と結合組織で接している。

膵内胆管には漿膜がない。このため他部位の胆管癌と異なり、膵内胆管癌は直接、膵実質へ浸潤する。
胆管癌は剖検例において0.012~0.5%であるが,このうち膵内に発症した胆管癌は33.2%である。
組織学的には,腺癌が90%以上である。
膵内胆管癌が進行すると、黄疸が必発であり,疼痛,全身倦怠感,食欲不振,発熱,
無痛性の腫大した胆嚢触知(クールヴォアジエ徴候)などを呈する。

c食道:
食道は漿膜を欠くために,破損すると治癒が困難であり,炎症の進展は速く,広範囲に波及する.
食道癌のリンパ流の特徴:食道には漿膜がなく,食道壁から外側への癌浸潤は貫通する血管,
リンパ管から容易に周囲の周辺臓器に浸潤する.
この点が漿膜を有する胃癌の深部浸潤と異なる点である.

不適切問題かなあ。胆嚢、食道、十二指腸どれも
漿膜を欠く部位があるからねえ。十二指腸は全周囲の半分は欠く。
それにひきかえ胆嚢は一部が欠く。
ひとつ選べなら食道。
2つ選べなら食道と十二指腸。
3つ選べなら食道と十二指腸と胆嚢。

問題17
急性膵炎で上昇するのはどれか。全てえらべ
a,ACCR
b,血糖値
c,コレステロール
d,ホスホリパーゼA2
e,Ht

出典:スレ106 447氏
+...
解答
正解:abde
解説
○a,ACCRは上昇する。膵型アミラーゼは唾液腺型アミラーゼの約2倍尿中へ排泄されるので,
膵炎の診断や経過観察に尿中アミラーゼを測定する.
さらに,尿量や腎機能の影響を除外するためにACCR(amylase creatinine clearance ratio)を算出する.
ACCR〔ACCR(%)=(尿中アミラーゼ×血中クレアチニン)÷(血中アミラーゼ×尿中クレアチニン)×100;正常値2~3%〕は,
急性膵炎の初期には正常の6~7倍にまで増加し,血清アミラーゼが正常に復した後も高値が持続する.
○b,血糖値は上昇する。
×c,コレステロールは関係しない。
膵酵素によって脂肪壊死が起こり,血清トリグリセリドは上昇する。
高中性脂肪血症が急性膵炎による腹痛に関係していると考えられている。
○d,ホスホリパーゼA2は重症度との相関が強い。
○e,Htは、末梢血液検査で白血球増多およびヘマトクリット値の上昇が認められることが多いが,
Htの上昇は必ずしも重症度とは相関しない.
ただし、逆に輸液後のヘマトクリット(Ht)が30%以下に減少したものは重症と判定する。

血清膵酵素:血清アミラーゼ,リパーゼ,トリプシン等の上昇が認められる.
血清リパーゼ,トリプシンが膵特異性が高いとされている.
また,最近ではエラスターゼ-1,ホスホリパーゼ A2 の測定も普及してきている.

急性膵炎の重症度と相関する血中因子として,C-反応性蛋白(CRP),ホスホリパーゼA2,エラスターゼI,
膵分泌性トリプシン抑制因子(PSTI)の上昇,α2マクログロブリンの低下,
尿中のトリプシノーゲン活性化ペプチド(TAP)や血中IL-6,IL-8などのサイトカインの上昇が報告されている。
壊死性膵炎では血清LDHが上昇し,重症度判定の予後因子である。
遊離脂肪酸が血中のCaと結合し,血清Ca値は低下する。
血清電解質のうち重症度の指標として有用なものはCa値である。
急性膵炎の診断にはCTが最も有用で、特に重症化の迅速かつ正確な診断には造影CTが不可欠!!
問題18
急性膵炎の原因として考えられないのはどれか。ひとつえらべ
a,ERCP
b,ムンプス
c,高脂血症
d,利尿薬
e,副甲状腺機能低下症

出典:スレ106 447氏
+...
解答
正解:e
解説
急性膵炎の原因としては、
アルコール性が約40%,胆石性が20%前後を占める.
その他,特定の原因が認められない特発性が25%程度あり,頻度は低いが腹部外傷,手術,
ERCPや内視鏡的乳頭切開術後,膵管胆道合流異常,高脂血症(高中性脂肪血症),
感染症(流行性耳下腺炎,肝炎,コクサッキーBなど)や
薬剤性(ACTH,副腎皮質ホルモン,チアジド系利尿薬など)などが挙げられる.
最近,交通事故による外傷性膵炎が増加している.

トリグリセリド(TG)値が800mg/dl以上を伴う反復する急性腹痛発作をみた場合には,急性膵炎の可能性を考え治療を行う.
問題19
ピロリ菌除菌が保険適応である疾患を全て選べ
a 胃潰瘍
b 十二指潰瘍
c MALTリンパ腫
d ITP
e 早期胃癌ESD後
+...
解答
正解:abcde
解説
最近全部になった
古い本にはabしか書いてないので注意。
問題20
H.pylori除菌適応3つ
a.早期胃癌術前
b.MALTリンパ腫
c.腺腫性胃ポリープ
d.ITP
e.十二指腸潰瘍
+...
解答
正解:bde
解説
最×a.早期胃癌術前⇒適応があるのは治療後
○b.MALTリンパ腫⇒治療1st
×c.腺腫性胃ポリープ⇒ピロリが関係するのは過形成性ポリープ。治療・除菌適応があるかは不明
○d.ITP⇒知らない人もいたかと
○e.十二指腸潰瘍
問題21
第103回 D50
42歳の女性。腹部膨満感を主訴に来院した。10か月前に胃全摘術を受けた。皮膚はやや乾燥し蒼白である。
腹部は全体に膨隆し、上腹部正中に手術瘢痕を認める。
10か月前に摘出された胃の標本の肉眼像(別冊No.22A)、H-E染色標本(別冊No.22B)及び今回来院時の腹部単純CT(別冊No.22C)を別に示す。
考えられるのはどれか。(画像は下記:左腹腔内に大きく白い腫瘤陰影がうつっている。その回りには黒く大量の腹水貯溜所見が認められる。)
http://www.urso.jp/kokushi/exhibit/E103D022.JPG

a.虚血性大腸炎
b.癌性腹膜炎
c.後腹膜腫瘍
d.消化管穿孔
e.腹腔内膿瘍

出典106 10スレ 87氏
+...
解答
正解:b
解説
その選択肢的にガン性腹膜炎しか選べなくない?
印環細胞癌>腹膜播種でガン性腹膜炎(印環細胞癌が腹膜播種しやすいってのを出題者は問いたいんだと思う。)
後腹膜腫瘍だと胃癌の既往歴とか一切無視してる選択肢だと思うけど、あと場所ももっと後ろで腎臓とかあたりだと思うけど。
あと腹部傍流って基本腹水を示唆してるよね
って考えたらガン性腹膜炎一択かと

印環細胞癌は、癌細胞内に著明な粘液貯留を起こすのが特徴の1つで、
再発してこの大きく白く映っている部分には粘液がつまった癌組織が認められるってこと。
もともと、低分化型腺癌で粘液産生能をもち,細胞質中に粘液を充満して、
核が辺縁に偏在して印環(認印つき指輪)型を示すので,印環細胞癌と呼ばれたわけだし。

原発巣としては胃が有名で,早期胃癌は c型に,進行胃癌はスキルス胃癌から癌性腹膜炎になりやすい。
腫瘤陰影は腹部にあり、骨盤内の卵巣に転移したクルーケンベルグ腫瘍ではないと分かる。
それとふくあがった腹部には黒く大量の腹水が認められる。 
問題22
内視鏡的胆管結石截石術に適した体位はどれか。
a仰臥位
b腹臥位
c砕石位
d右側臥位
e左側臥位

出典106スレ11 252氏
+...
解答
正解 b
解説
解説:YNにも内科学書にも載ってないが、臨床実習してりゃ分かるだろ?
問題23
97E40  必修
輸液が速やかに必要なのはどれか.
a 急性肝炎
b 急性腎炎
c 腸閉塞
d 尿毒症
e うっ血性心不全

出典106スレ12 496氏
+...
解答
正解:c
解説
イレウスの病態生理
嘔吐と多量の腸液貯留により脱水,電解質異常を来し,循環不全,ショックに進展する.
さらに腸管内圧の上昇や腸間膜の絞扼により血行障害が加われば,腸内細菌増殖,腸管の透過性亢進,
さらには腸管穿孔から腸膜炎を併発し,エンドトキシンショックを来す.
放置すれば全身状態は急速に悪化し,死の転帰をとる重篤な病態である.

イレウスの処置がイレウス管、抗菌薬、輸液、だからcが正しい。
イレウスはひどい脱水になるでしょ
イレウスによる機能的細胞外液の喪失(水分・電解質)を補うために輸液を行う.

急性糸球体腎炎は逆にフロセミド
急性糸球体腎炎の治療は利尿、水制限だったね。
問題24
胃巨大皺襞を来す疾患4つあげよ。

出典106スレ12 861氏
+...
解答
Menetrie病と、スキルス胃癌、ゾリンジャーエリソン症候群、悪性リンパ腫
解説

問題25
内因子を産生するのはどれか.
a 胃血管内皮細胞
b 胃壁細胞
c 胃副細胞
d 胃網内系細胞
e 十二指腸K細胞

出典106スレ14 607氏
+...
解答
正解 b
解説
×a 当て馬選択肢でしょう。
○b 塩酸とともに内因子も分泌されます
×c 粘液分泌細胞です
×d 悪性リンパ腫の起源となる概念上の用語です。最近ではあまり使われないようです。
×e インクレチンの分泌細胞です。最近のトピックなので要チェックです。
問題26
80C-43 先天性胆管拡張症について正しいのはどれか。2つ選べ。
a.男児に多い。
b.膵胆管合流異常がみられる。
c.胆管空腸吻合術が治療として第一選択である。
d.胆汁中のアミラーゼ値が高い。
a.Vater乳頭切除術が有効であることもある。

出典106スレ14 888氏
+...
解答
正解:bd
解説
×a.女児に多い。
×c.拡張胆管切除術が第一選択。
×e.Vater乳頭の外の問題なので切除しても意味はない。

ポイントは、拡張した胆道壁が癌の発生母地になるから切除する必要があるってとこだと思う
胆管だろうが肝管だろうが空腸に吻合しても、膵液の刺激に暴露して拡張したとこは残ってるだろー

膵液に暴露された拡張した胆管はすべて取り去る術式を基本とする。(拡張胆管切除術)
続いて再建術を行う。(肝管空腸Roux-en-Y吻合)

本疾患は放置すると胆汁性肝硬変,胆汁性腹膜炎,肝膿瘍や拡張胆管からの癌発生などを生じることがある。
特に発癌率は約25%と高率であり,30-40歳で発症することが多い。

○手術術式は拡張胆管を切除し,膵液と胆汁の流路を分離する分流手術を行う。(拡張胆管切除術)
○再建法は肝門部での肝管空腸Roux-en-Y吻合で行うのが一般的である。(肝管空腸Roux-en-Y吻合)
この際には, 術後肝門部狭窄をきたしやすいので総肝管に狭窄などがあれば十分に切除し,
トリミングを行って肝門部空腸吻合術を行う。

(先天性胆道閉鎖)
  • 先天性胆道閉鎖は胆管癌リスクではない
  • 先天性胆道閉鎖の術後合併症は胆管炎
マンチラ
問題27
急性胃粘膜病変(AGML)の病因でないものは?
a アルコール過飲
b NSAID
c 精神的、肉体的ストレス
d 閉塞性黄疸
e ビタミンE剤

出典106スレ15 ??氏
+...
解答
正解:e
解説
○d黄疸時は、胃粘膜防御系因子の減弱が認められるそうです
なかなかはっきりした理由は研究中みたいですね
古い論文しか見つかりませんでした

飲酒、喫煙はともに胃潰瘍のリスク因子になる?
もちろんなりますね。あとはコーヒー、ストレス、ピロリ、薬剤なんかもそうですね
問題28
Hirschsprung病の乳児に対して注腸造影したときに、
典型的に見られるcaliber changeという所見は
どのような所見か知っている人いたら教えてもらえますか?

出典106スレ15 ??氏
+...
解答
解説
Google先生に訊いてみよう(ウチの放射線診断の先生もGoogle画像検索を活用してるよ)
http://tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2011/08/hirschsprung_31.html

単に急に太さが変わってるってだけじゃなかったっけ
問題29
101F-30 胃全摘術後に来しやすいのはどれか。2つ選べ。 (正答率61%)
a.ペラグラ
b.胆石症
c.巨赤芽球性貧血
d.血小板増多症
e.高尿酸血症

出典106スレ16 16氏
+...
解答
正解:bc
解説
○b高齢者で胆石が多く出やすい。胆嚢内に黒色石として出来る。

定期試験で出てきて間違えたから覚えてる。
理由は迷走神経切っちゃってとかそんなのだった気がする

自律神経傷つけるから胆石は必発だわな

巨赤芽球性貧血では血小板は減る
胆石についてはリンパ節郭清にともなう迷走神経切離による胆嚢収縮の低下と消化管ホルモンの作用に対するOddi筋の反応低下が生じ胆汁排泄が障害されることが原因
さらに胃切除後は胆道感染をおこすことがあり,これによりビリルビンカルシウムを析出させ胆石の発生に関与する
ということらしい

ペラグラ(地方病性紅斑)
4D(3D)
①dermatitis ②diarrhea ③dementia ④death
①皮膚症状:露光部(特に手背)に対称性に境界鮮明な赤紫色の紅斑、きたない色素沈着を生じ、
そう痒、灼熱感がある。
②胃腸症状:下痢などの胃腸障害を伴い、舌乳頭は赤く腫脹する。
③神経症状:四肢末梢部優位の運動感覚障害、頭痛、耳鳴、幻覚、認知症などの精神神経症状も現れる。
④数週間で死の転帰をとることがあり、deathを加えて4Dとも言われる。
ニコチン酸⇒(ナイアシンniacin)あるいはニコチン酸アミド⇒(ナイアシンアミドniacinamide)の欠乏により生じる.
問題30
胃切除後にみられる貧血に合致する検査所見は?2つ
a 血清エリスロポエチン 測定感度以下
b 平均赤血球容積 112fl
c 血清ビリルビン 6.2mg/dl
d Ham試験 陽性
e 平均赤血球ヘモグロビン濃度 25%

出典106スレ16 ??氏
+...
解答
正解:be
解説
巨赤芽球性貧血と鉄欠乏性貧血の所見を選びます
cは溶血性貧血の所見です。巨赤芽球性貧血でのビリルビン上昇は
1~2mg程度のことが多いそうです

巨赤芽球性貧血で見られる黄疸は、軽度であるため血清ビリルビンは2~3mg/dl 程度が多い。
問題31
胆嚢炎にH2ブロッカー使う理由を教えてください。

出典106スレ16 ??氏
+...
解答
解説
胆嚢炎の時に、随伴症状として 胃痛や胃もたれ感、むかつきを生じることがあるので、
胃酸分泌の目的でH2ブロッカーを使う で良いのかな。

急性膵炎に対しては、絶飲食とし、膵外分泌への刺激を抑制するため、
H2受容体拮抗薬を投与して胃酸分泌を抑制することがよくある。

あと胃酸分泌か何かが短嚢収縮させるホルモン分泌の刺激になってた気がするから、
それを抑える意味もあるんじゃないかと
あとはストレス性潰瘍の防止とか
問題32
105B026 Q:胃静脈瘤に対するバルーン閉塞下経静脈的静脈瘤閉塞〈BRTO〉でバルーンカテーテルを挿入する血管はどれか.正解:A:左腎静脈
これの左胃静脈に至るルートが不明なんだけど、誰かわかります?

出典106スレ19 ??氏
+...
解答
解説
病みえ参照

GV(胃静脈瘤)は太いだけでなく、左腎静脈へのシャント(gastrorenal shunt)を形成するため、
これを3次元CTで描出し治療に役立てる。
shuntopathyを可視化する必須の検査といえる らしい
図はダウンロードにて
http://www5.puny.jp/uploader/
NAMEの下記を押す
8067 pu5_1327983766
パスワード:1234
チェックを入れて、ダウンロード
問題33
106回 胃癌の骨転移の疼痛除去について、オピオイドは骨の疼痛に有効か否か?

出典106スレ32 ??氏
+...
解答
正解:否
解説
NSAID 増量はだめ
オピオイド増量はok でも骨の疼痛に無効だから
放射線一択で放射線を選べ。
問題34
以下のうち(1)嚥下障害をきたさないものと(2)嚥下障害はきたすが、その理由が間違っているものを
一つずつ選べ
a 強皮症は平滑筋障害が起こるため下部食道括約筋圧は低下し、食道が拡張するため嚥下障害をきたす。
b 重症筋無力症は神経筋接合部の異常により平滑筋の筋力低下が起こるため嚥下障害が出現する。
c 食道癌では隆起性病変によって内腔が狭窄するため嚥下障害が起こる。
d Sjogren(シェーグレン)症候群では唾液腺分泌機能の低下のために口腔相を中心とした嚥下障害をきたす。
e 食道静脈瘤では食道内腔が狭窄し、食道相における嚥下障害が起こる。
f 食道アカラシアでは食道蠕動運動の低下と下部食道括約筋の弛緩不全のため嚥下障害が生じる。
g Plummer-Vinson症候群では舌乳頭萎縮、輪状軟骨後部のヒダ形成による嚥下障害が生じる。
h Wallenberg症候群では疑核が障害され喉頭挙上、咽頭収縮、また食道入口部開大不全により嚥下障害をきたす。

+...
解答
正解:(1)はe(2)はb
解説
(1)×e食道静脈瘤は、嚥下障害は見られない。
(2)×bで重症筋無力症は随意筋(骨格筋)がやられる病気なので
平滑筋と記述されている所が間違い。
○a強皮症は舌の横紋筋もやられるが食道下部の平滑筋も線維化により傷害される
http://www.medicmedia.com/doctor/correct/pdf/95A074.pdf
Plummer-Vinson症候群については専門書か内科学会雑誌2010年6月号を参照
http://d.hatena.ne.jp/l-_-loO/20100822
問題35
便の性状について(1)誤っている組み合わせを2つ選べ
(2)また器質的疾患が存在しないものを1つ選べ
a 薬剤性大腸炎-トマトジュース様血便
b 赤痢アメーバ症-イチゴゼリー状便
c カンピロバクター腸炎-膿粘血便
d ロタウイルス-白色水様便
e WDHA症候群-水様性下痢
f 虚血性大腸炎-タール便
g コレラ-米のとぎ汁様下痢
h 大腸憩室出血-鮮血便
i 過敏性腸症候群-兎糞様便
j 総胆管胆石-灰白色便

+...
解答
正解:(1)cf(2)i
解説
○a薬剤性大腸炎は、トマトジュース様血便を呈する。
×cカンピロバクター腸炎は、血性下痢である。
  • カンビロバクターは小腸なので水様下痢が殆ど(粘液便はまれ)
○dロタウイルス腸炎は、白色水様便を呈する。
○eWDHA症候群-水様性下痢で良い。
×f虚血性大腸炎は腹痛・下痢・下血を 3主徴とする.
高齢者に多く,突発する腹痛と鮮血性下痢で発症する.粘液を混じることは稀。
発症は急激であり,腹痛が始まり,まもなく下痢・下血をみる.
下血は血性であるが,出血量は比較的少なく,貧血やショックをきたすことは少ない.
症状は通常 1~2週間以内に消失することが多いが,狭窄型ではさらに狭窄による症状が持続する.
  • タール便が起こるのは出血が胃液により黒色になる上部消化管もしくは十二指腸まで
虚血性大腸炎は鮮血便
○gコレラ-米のとぎ汁様下痢で良い。
○h大腸憩室は大腸憩室症ともいう。大量出血すれば鮮血便となる。
○i過敏性腸症候群の便通異常は、便秘,下痢あるいは両者が交互にくることがある.
便秘では糞便は兎糞状.下痢は軟便から水様便までさまざまで,粘液が混じることもある.
○j総胆管結石-灰白色便を呈する。

血性下痢はカンピロバクターや腸炎ビブリオの一部,
粘血便はサルモネラ,病原大腸菌,エルシニア,ディフィシル菌,赤痢アメーバ,虚血性大腸炎
  • 便
サルモネラ腸炎     緑色ミートソース様
MRSA腸炎        クリーム調緑色水様
薬剤性腸炎        トマトジュース様血性下痢
カンピロバクター腸炎  (水様)粘血便
偽膜性腸炎        水様性下痢
腸炎ビブリオ       水様性下痢
過敏性腸症候群     兎糞様便~水様性下痢まで種々
問題36
52歳の男性、健康診断の上部消化管造影で異常を指摘され来院した。
上部消化管内視鏡写真(上)と生検組織のHE染色標本(下)を示す。
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/aa/GIST_2.jpg
http://blog-imgs-45-origin.fc2.com/p/a/t/patho1album/blog_import_4d27fd02ab908.jpg
(1)この写真の説明について誤っているものを2つ
(2)病態と治療について誤っているものを1つ選べ。
(1)
a 腫瘍の表面は滑らかで光沢が見える。
b 3時の方向にbridging foldを認める。
c 腫瘍は辺縁が整な周堤に囲まれている。
d 紡錘細胞の縦断像及び5時10時の中央に近い位置に紡錘細胞の横断像が見られる
e 8時の方向に密集した印鑑細胞を認める。 
f 写真中央部には大型の異型細胞が見られる。
(2)
a NSAIDs服用やアルコール多飲が誘因となる
b 悪性腫瘍の可能性があるため、外科的切除が推奨される。
c カハールの介在細胞由来の間葉系腫瘍である。
d 確定診断には生検組織の免疫染色が有効である。


+...
解答
正解:(1)ce(2)a
解説
この時期だとGISTを知らない(あるいは覚えていない)学生もいるかも知れないのでちょっと不親切だったかも
胃癌ではないので周堤はないし胃の低分化腺癌でもないので印環細胞もない

消化管間葉性腫瘍gastrointestinal stromal tumor;GIST
神経原性および筋原性を含め消化管間葉系腫瘍を総称してGIST(gastrointestinal stromal tumor)とよばれている.
なだらかな立ち上がりで正常粘膜に覆われた隆起性病変で,しばしばbridging foldを認める.
生検では組織診断できないが,20mm以上の大きさになると頂上部がびらんや潰瘍化し同部の生検でまれに診断される.
まず良性で無症状であるが,40mmを超えると悪性化して肉腫の頻度が高くなり,腹痛や出血症状を認める.
消化管で最も多い間葉系腫瘍で,これまで平滑筋細胞由来とされていた。
核分裂像の多少と腫瘍の大きさで良悪性を判別する。胃に多い。
組織学的に円形,多角形の上皮様にみえる腫瘍細胞からなる。症状は吐血,下血,腹痛,腹部腫瘤など。
長形3cm以上のもの,または急速に大きくなるものは外科的治療の対象になる。
最近,癌分子標的治療剤の投与も行われる。転移は肝,肺,腹膜。
問題37
26歳の男性、4ヶ月前から頻回の軟便があり、1ヶ月前から1日6・7回の粘血便が出現し来院した。
上腹部から左側腹分にかけて圧痛を認める。脈拍86回、整。体温36.7℃。血液所見:赤血球389万、Hb11.5g/dl、白血球9600
血小板39万。血清生化学初見:総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.5g/dl、AST25単位、ALT22単位、LDH360単位(基準176~353)
CRP5.6mg/dl 注腸造影写真と下行結腸の内視鏡写真は以下のとおり
この疾患の説明で正しいものを2つ選べ。
http://shutoku.fc2web.com/digital_textbook/image_files/UC2.bmp
http://kokushinado.ame-zaiku.com/gastro/uc2.jpg
a 鉄、ビタミンAの吸収が障害される.
b 下痢の頻度や血便が重症度判定に利用される。
c Clostridium difficileが起炎菌のため、クロストリジウム抗原が陽性となる。
d この症例ではhaustraの消失、内視鏡像で全周性の発赤、出血、白苔を認める。
e この症例では副腎皮質ステロイドが第一選択薬となる。

+...
解答
正解:bd
解説
○潰瘍性大腸炎Ulcerative Colitis(UC)
  • 若年成人に好発
  • 発熱、腹痛、下痢、血便or粘血便を繰り返す。
  • 注腸造影、内視鏡検査では、直腸により始まる連続性病変を呈し、
ハウストラの消  失(鉛管状)と偽ポリポーシス・陰窩膿瘍
→潰瘍性大腸炎を疑う
  • 基本は薬物療法(サラゾピリン、ペンタサが基本)がFirst Chice
 5-アミノサリチル酸製剤(メサラジン(ペンタサ商品名))、サラゾスルファピリジン(サラゾピリン商品名)
 重症例にはステロイド
  • 外科的治療の適応は、
 絶対適応:大出血、狭窄、穿孔、改善しない中毒性巨大結腸症、癌化
 術式:結腸全摘+直腸粘膜抜去+回腸肛門吻合
好酸球上昇



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